关于做好县域内特殊困难人群分级诊疗工作暂行规定

为了确保县域内特殊困难人群患病后能够高效快捷地得到有效治疗，能够充分、有效享受优质的医疗、医保待遇，保障其合法健康权益。根据《湖南省社会保险基金监管条例》、《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(湘政办发〔2016〕46号)，湖南省卫健委等十部门关于印发《全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》的通知（湘卫发〔2024〕4号）、湖南省医保局关于印发《湖南紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》的通知（湘医保发〔2024〕31号）文件精神，结合我县实际，特制订本暂行规定。

第一条  本规定适用于县域内居住的特殊困难人群诊疗服务，包括特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、防止返贫监测对象、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象。

第二条  坚持就近就诊。出现病情应优先到离居住地最近的基层医疗机构进行就诊，不得跨县域到非居住地医疗机构就诊。

第三条  坚持双向转诊。首诊在基层，根据病情需求原则上实行首诊在基层，做到小病不出乡（村社区），大病不出县，确需转诊的，实行逐级转诊原则，即乡镇卫生院——县人民医院——市级三级医院。并填写《中方县分级诊疗转诊转院审批表》（见附件），并告知患者或其家属。康复回基层，县人民医院接收术后恢复期患者和危重症患稳定期患者的治疗和康复，乡镇卫生院、村卫生室承担常见病、多发病的诊疗和健康管理服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病、老年病、康复期患者提供优质的诊疗服务。

急、危、重及抢救患者可以直接到就近的二级、三级及以上定点医疗机构就诊。由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在入院治疗3个工作日内报县医疗保障局备案。

第四条  规范诊疗行为，避免小病大治，遏制过度医疗、低标入院，坚持能吃药不打针，能门诊不住院的原则；做到同级医院检验检查结果互认，减少不必要的重复检查，减轻人民群众就医负担，促进医保基金和医疗资源的合理利用。

第五条  做细做实分散居住特殊困难人群诊疗服务，原则上按行政区域划分，以村（社区）为基本单元，以慢病签约对象为重点，为辖区内分散居住的特殊困难人群建立一人一档的健康档案，由村（社区）医生负责日常医疗服务（含预约转诊服务），做到精准、精细。

第六条  优化集中供养特殊困难人群诊疗服务，乡镇卫生院将医疗服务延伸至辖区内集中供养场所（福利院），为集中供养人群开展常规诊疗服务，加强其日常健康管理，配合福利院工作人员指导监督患者按时服药，适时监测特殊人群身体状况，达到入院指征的，必须送往辖区乡镇卫生院进行首诊（急、危、重及抢救患者除外）。

第七条  特殊困难人员1年内住院3次以上的，要对住院情况进行核实；属于患慢特病等确需多次住院的患者，在医保系统中进行标识；对于在基层医疗机构多次住院的患者，医保、卫健、民政等相关部门采取有效措施，保障其得到真实和高质量的医疗服务。

第八条  严格县域外医疗机构到本县开展义诊活动的审核把关，凡是县域外医疗机构到本县开展义诊的必须按照《国家卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》文件规定从严审批，未经审批在县域内开展以义诊为由的一切诊疗行为视为非法行医，将依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等有关法律法规对组织单位予以严肃处理；情形严重的，依法追究责任人刑事责任。县直单位、乡镇不得私自联系县域外医疗机构到县域内为特殊人群、基层群众开展义诊、体检等服务。

第九条  严厉打击县域外医疗机构通过打电话、上门劝导等方式到县域内拉人住院行为，对医疗机构以减免住院起付线、减免伙食费等带有诱导性质的违规行为给予严惩。

第十条  特殊困难人群的主管部门、乡镇、村（社区）及基层医疗机构等单位人员不得擅自将我县特殊人群个人信息(包括姓名、联系电话、家庭住址等)透露给县域外任何医疗机构和其他无关人员。

第十一条  围绕做好特殊困难人群诊疗医保服务，确保相关措施落地见效，持续增强特殊人群在看病就医方面的获得感，进一步明晰各方职责：

县福利院职责：负责配合辖区内乡镇卫生院做好集中供养人员的日常身体健康监测与管理，根据病情按时叮嘱患者正确准时服用相关药物；遇病情较重者，第一时间联系辖区内卫生院出诊，确需转诊的，由首诊的乡镇卫生院提出转诊意见，福利院不能舍近求远，擅自联系县域外医疗机构接诊，不得与县域外医疗机构签订健康服务协议。集中供养人员住院期间的伙食费等费用由福利院负责与医疗机构进行对接，并按规定结算相关费用。

县民政局职责：负责监督各福利院严格履行相关职能职责，加强对集中供养特殊人群身体健康进行监护；持续加大对特殊人群的资助力度，进一步落实好特殊人群相关政策待遇；配合好各村（社区）卫生室建立好管理对象的一人一档健康档案。

村（社区）卫生室职责：负责为辖区内慢病患者、大病患者、特殊困难人群，以及60岁以上老年人建立一人一档的健康档案；定期以电话或者上门的方式开展健康监测，按照小病不出村的原则，第一时间提供诊疗服务，根据病情需要配合患者家属，及时联系辖区内乡镇卫生院开展诊疗服务。

乡镇卫生院职责：负责为辖区内福利院设立医务室，为集中供养人员开展健康监测，安排专门医务人员定期坐诊，定期配发相关药品；带领、指导村医为辖区内分散居住的特殊人群、慢病患者、大病患者，以及60岁以上老年人提供高效优质精准的诊疗服务，落实辖区内患者的首诊、转诊服务和责任。

县卫健局职责：加大对乡镇卫生院、村（社区）卫生室医务人员的培养培训力度；加大对基层医疗机构服务建设方面的投入建设力度，提升基层医疗机构服务能力；督促乡镇卫生院落实辖区内特殊困难人群首诊责任，视诊疗需要，提供优质的转诊服务；负责督促医疗机构依法合理使用医保基金。

县残联职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供一、二级残疾人基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好一、二残疾人的医保医疗服务。

县退役军人事务局职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供伤残退役军人基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好伤残退役军人的医保医疗服务。

县农业农村局职责：详细向乡镇卫生院、村卫生室提供防止返贫监测对象基本信息，包括姓名、年龄、户籍地、常住地等信息，配合基层医疗机构做好防止返贫监测对象医保医疗服务。

乡镇人民政府职责：按照属地原则，配合特殊困难人群主管部门建立“一人一档”健康档案，动态更新特殊困难人群基本信息；为村（社区）卫生室、乡镇卫生院开展诊疗服务提供必要的帮助；发现县域外医疗机构在辖区开展义诊等诊疗活动，第一时间与县卫健部门联系，并安排执法人员现场进行稳控。

县医保局职责：加强对医保基金运行情况监管，加大对基层医疗机构医保基金使用情况进行检查指导，重点查处过度诊疗、重复收费、分解收费、低标入院等违规违法诊疗行为；积极推动县域内医疗机构全面落实药品、耗材集中带量采购政策，减轻患者医疗费用。

第十二条 严肃工作纪律。严格分级诊疗审核管理制，各定点医疗机构要严格掌握住院指征；严禁拒收、推诿重症患者。对于医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊、转院程序，不履行告知义务，违反分级诊疗协议管理相关条款的，将按照有关规定进行处理，影响恶劣的将追究相关责任人责任。

第十三条  本暂行规定自印发之日起施行，如有与上级法律法规不符的地方，以上级法律法规为准。

附件：

中方县分级诊疗转诊转院审批表

城镇职工□           城乡居民□          

 注：此表一式三份，患者、转出医院、医疗保险经办机构各一份。