中方县医疗保障局2025年工作总结

 

中方县医疗保障局

（2026年1月27日）

 

2025年，在县委、县政府坚强领导和上级医保部门精准指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大及二十届历届全会精神，围绕县委发展战略，锚定目标，超前谋划，狠抓落实，高效完成年初各项目标任务，得到县委、县政府及社会各界的一致好评。现将全年工作总结如下：

一、基层党建全面加强

（一）压实从严治党主体责任。坚持党建引领，局党组书记履行第一责任人职责，班子成员落实“一岗双责”，构建一级抓一级的责任体系，以严的基调锻造忠诚干净担当的医保队伍。

（二）强化理论学习提升素养。严格执行“第一议题”制度，通过中心组学习12次、专题党课1次、“三会一课”16次、“一月一课一片一实践”活动12次，推动理论学习与业务融合，提升干部政治素养和履职能力。

（三）落实意识形态工作责任制。严格落实意识形态工作责任制，将意识形态工作与业务同部署同考核，全年召开专题分析研判会2次。密切关注意识形态领域风险点，特别是在涉及经办服务、基金监管、医保政策落实等敏感问题上，加强舆情监测和引导，全年共处理网络舆情20余件。

二、医保参保任务超额完成

领导重视是前提，县委、县政府调度有力，多次专题调度、约谈，传导工作压力；单位配合是关键，各乡镇、村组及联村后盾单位全力支持配合，且付出了很多艰辛努力；医保部门督促协调也很重要，2025年7月，我们就在协调大中专院校学生参保纳入代收费管理，成功将县职中、工商学院学生参保缴费在开学时集中收取，在集中征缴期，医保部门还组织了8个征缴工作小组分别到各乡镇、村组、学校配合征缴工作，及时协调解决各单位反映的征缴难题。2026年度医保参保率完成100.72%，超全市平均参保率4.6个百分点，参保进度居全市第3位，有望获评全省医保征缴先进单位；财政安排资金392.66万元，实现特殊困难人群参保资助率100%、参保率100%，稳定脱贫人群参保率完成100%，参保扩面工作稳定推进，从根本上扭转了我县医保参保被动局面。

三、医保经办高效便捷

（一）政务服务实现“一网通办”。医保参保登记、信息变更、待遇查询等17项高频事项全部实现“云上政务大厅”办理，群众只需通过实名认证上传电子材料，后台即可实时核验、即时办结，办理时长较传统模式缩短70%以上，彻底告别“多次跑、多头找”的困扰。截至目前，窗口 35 项即办件中，17项高频业务已实现“一网通办”全覆盖，即办件率、满意率均实现100%，医保窗口3次获流动红旗，4名工作人员获评优秀服务标兵，群众满意度持续提升。

（二）基层经办服务全覆盖。持续推进医保事项下沉乡镇、村组办理，全年基层经办参保登记、异地就医等医保服务5.2万人次，148个村（社区）卫生室实现医保报销全覆盖，全年报销81952人次，216万元，便捷的医保服务直接送到群众家门口。2025年9月，为怀化师专医务室开通医保定点，该校8000多师生在校就能便捷地享受医疗医保待遇，后续将陆续开通启航卫校、工商职院、中方一中、县职中等学校医保定点。

（三）信息化建设助力经办服务。围绕湘医保·心服务惠民提效28项举措，以推进医保信息化建设为抓手，顺利完成药品追溯系统接口改造及县人民医院电子病历接口调试，县人民医院实现医保码全流程就医、移动支付及电子处方流转，以及“床头结算”，乡镇卫生院均实现扫脸挂号、结算业务，医保码使用率大幅提升，让“一码通行”成为服务常态。各定点医药机构协议及结算清单上传及时率、准确率均达100%，医保信息系统平稳运行，全年无网络安全事故。

（四）深化DIP付费改革，规范协议管理。深化按疾病诊断相关分组（DIP）付费改革，稳步推进DIP付费模式落地实施，完成辖区内定点医疗机构DIP分组适配、数据测算工作，县域内已实现23家住院医疗业务医保支付方式改革DIP全覆盖。严格规范医保服务协议管理，全年完成辖区内所有定点医药机构（含医院、卫生院、药店、村卫生室）服务协议签订工作，签订率达100%。建立协议动态调整机制，根据医保政策更新、DIP付费运行情况及服务需求变化，及时优化协议内容，筑牢医保基金安全防线，推动医保服务规范化、精细化发展。

四、待遇保障水平持续提升

（一）慢病保障力度逐年加大。2025年慢病申报资料2988人次，评审通过2719人次（通过率91%），居民医保特殊门诊受益9555人。落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策，全年“两病”受益126689人次，基金支出1038.78万元。规范职工门诊统筹管理，县域内结算73165人次，基金支出531.22万元，提升职工门诊保障水平。

（二）医保梯级减负兜牢民生保障。全力推行“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算。全年职工、居民基金支出达29506.82万元，职工大病保险支出达155.80万元，落实医疗救助883.09万元，极大地减轻了人民群众的就医负担，有效防范了因病致贫返贫风险发生。

五、医保基金专项整治成效明显

（一）医保基金监管全覆盖。实现262家定点医药机构检查全覆盖，开展“打击欺诈骗保”宣传月活动。从严处置各类违规线索，全年处理违规案件68起，立案8起，暂停或解除服务协议15家，追罚资金535.57万元，移送线索38起，筑牢基金安全防线。

（二）专项整治工作有力有效。在县纪委和市医保局指导下，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，牵头组织卫健、市场监管、财政、公安、检察院、法院等部门定期召开联席会议，推动问题排查整改销号，推进各定点医药机构医保管理水平提升。2025年，中方县医保基金管理突出问题专项整治提升医保管理服务质效工作综合成绩位居全市首位。

六、药品耗材集采稳步推进

一是组织定点医疗机构参加国采第十一批、省际联盟类新疆联盟等12批集采品种数据填报工作；完成十七省（区、兵团）药品联盟等10批协议量确认工作；完成国采第十批次、联盟类广东联盟金莲花胶囊等中成药等12批中选结果执行工作；完成国家组织药品集采第九批第一执行年度问题核查整改工作。二是2025年全县定点医疗机构完成集采药品采购金额1384.18万元。三是推动集采药品进药店工作取得新进展，已有41药店设立集采药品专柜。四是强化集采落地监管，跟踪中选药品、耗材供应保障情况，畅通供需对接渠道，确保集采红利精准直达患者，切实降低群众就医负担。

七、各项其他工作统筹推进

统筹抓好安全生产、法治建设、保密管理、平安建设等工作，坚守安全底线，推动各项工作与医保主责主业协同见效。

八、亮点工作精彩纷呈

（一）解决两项群众急难愁盼问题。一是实现了中方和鹤城居民医保普通门诊报销的互联互通。2025年4月份，居民医保420元/人·年的普通门诊待遇在鹤城、中方两地均可报销，极大地方便了两地群众就医，为推进医保领域鹤中一体化建设迈出坚实一步。二是基本上解决了村（社区）用药难题。会同卫健部门优化调整了基层用药目录，2025年3月共遴选2813个品规药品用于基层，有效满足了基层群众用药需求。医保部门安排10万元为每个村制作了药品公示栏，对村卫室所有药品品种、价格、适用的病种等信息进行上墙公示。

（二）推进三项医保领域改革举措。一是全力落实医保支付资格。按照省医保局《湖南省医疗保障定点医疗机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》要求，对定点医药机构相关责任人员实行“驾照式记分”。2025年，我县记分处理43人次，记分达149分，落实力度排全市第一。二是全力推行药品追溯码改革。截至2025年12月31日，全县178家定点医疗机构、77家定点药店的药品、耗材溯源码采集上传和销售接入占比均为100%，为每一盒药品赋码，实现药品从出厂到销售的全过程追踪溯源，有效打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为，提升监管的精准性和有效性。三是制定出台困难人群分级诊疗暂行规定。2025年9月，经县政府常务会议审议通过《中方县域内困难人群分级诊疗暂行规定（试点）》，实施3个月以来，成效十分明显，2025年特殊人群住院率同比下降5.8%、县内就诊比例提升6.3%，“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的特殊困难人群分级诊疗格局初步形成。

九、存在的困难与问题

一是基金监管压力大。跨区域监管难协调，我县部分参保群众在鹤城区就医，县医保部门到异地执法难度大。

二是居民医保基金运行压力大。主要是参保人员结构不优，我县有数万名学生在鹤城就读，大量中青年在外地务工并参保，我县参保人群中有65%左右为老龄人，无形中增加了基金支出压力。

三是医保征缴压力大。受多方面的因素影响，群众主动参保积极性不高，就2026年的参保来看，中方同比参保人数仅增加5100多人。

十、下一步工作计划

一是持续实现参保扩面提质。联动教育、园区等部门在学生和个体工商户人群中挖掘参保潜力，力争2027年参保率在2026年的基础上再提升1个百分点。

二是持续深化医保领域改革。持之以恒地推进医保支付资格管理改革、药品追溯码改革、DRG/DIP支付改革，稳步推进困难人群分级诊疗工作，不断释放改革效能。

三是不断创新基金监管方式。以整治不合理住院、重复检查、过度诊疗等违规行为，形成医保基金骗不得的高压态势。

四是不断优化医保资源布局。按照便民、合理、有序的原则严格医药机构定点准入，按照严格、规范、科学的原则强化定点医药机构考核，不断提高医药机构服务质量和水平。

五是继续推进药耗集中采购政策。尤其是推进集采药耗三进工作，持续减轻群众就医购药负担。

六是持续开展湘医保·心服务品牌建设。以推进优质高效的医保经办服务为抓手，以完善待遇保障为基础，持续提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

七是持续深化党风廉政建设，推进清廉机关建设走深走实。持续筑牢意识形态防线，严守安全红线底线。