中方县医疗保障局2024年度工作总结暨2025年度工作计划

2024年，在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，秉持以人民健康为中心的发展理念，全面贯彻落实各项决策部署，全力提高群众对医保的可感度，有效推动了我县医疗保障事业高质量发展，大抓落实、政务信息工作获得省医疗保障局通报表彰。现将有关工作情况汇报如下：

一、工作完成情况

(一)坚持党建引领，筑牢党建压舱石

一是坚持党建引领，压紧压实全面从严治党主体责任，确保医保队伍不变质、不变色、不变味。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习。严格执行党组“第一议题”制度，开展好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸，确保专项整治取得实效。全年扎实组织召开党风廉政建设专题会议、重点研究党风廉政建设，着力推动群众身边不正之风和腐败问题集中整治，解决群众急难愁盼问题。常态化开展警示教育、廉政谈话、绷紧纪律之弦。四是开展医保干部队伍教育培训，通过“第二批主题教育”、“党纪学习教育”、“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等38余次，不断提升医疗保障服务效能。

（二）强化宣传，笃行实干，参保目标如期完成

坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，强化政策宣传引导，成立政策宣讲小分队，开展宣讲活动40余场次，充分发挥新媒体传播优势，拍摄参保宣传短视频5条，制作“乡村大喇叭”4期，有力提高了群众的政策知晓率和参保积极性，我局选送的《智慧医保“码”上办好》、《三喜进城记》2个参赛作品荣获全国“医保好声音”二等奖。实行领导干部分片包干联系机制，成立8个包保领导小组，驻点各乡镇开展拉网式排查动员，对缴费“困难户”发动群众用身边事教育身边人，进行示例性宣传，取得了良好的效果。在县委、县政府的坚强领导下，在各乡镇、相关部门的全力配合下，2024年我县基本医疗保险参保率为96.18%，2025年度基本医疗保险参保率为96.72%，全市排名靠前。

（三）加大监督力度，筑牢基金安全线

1.强化宣传造氛围。以4月份基金监管集中宣传月，9月份医保征缴集中宣传月为契机，全方位、多角度开展医保政策宣传，参与群众16.6万人次，参与医药机构达93家，发放宣传资料15万份，发放印有基金监管宣传字样储物袋1.5万个，向社会公布举报、咨询电话，同时面向社会聘任了20名医保基金监管社会监督员，通过多措并举，形成了人人参与、全民共享大医保格局，在打击欺诈骗保方面形成了“医保基金骗不得”的社会共识。  

2.重拳整治强威慑。一是建立健全基金监管机制。制定《中方县2024年医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案》和《中方县2024年度定点医药机构医保基金使用管理自查自纠工作方案》。对全县93家定点医药机构及1家医疗保障经办机构进行“全覆盖”检查，重点查处超标准收费、超适应症用药、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药等违规行为。二是开展常态化基金监管方式。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合，白天检查和夜间检查相结合的稽核方式对辖区内定点医药机构进行稽核。2024年通过全市举办的飞行检查、与县巡察办开展的公立医院全覆盖巡察，对县域内医疗机构进行一次全面会诊，严厉打击基层医疗机构骗取、套取医保基金行为，既守护好了群众的看病钱、救命钱，又在全县起到了强大震慑作用。

（四）优化经办服务，提升群众满意度

1.一件事一次办。2024年医保经办服务窗口“综合柜员制”施行后，实现了前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办。同时，窗口推行“好差评”制度，全年窗口办件好评率100%，多次被中方县政务中心评为“优秀流动窗口”。为了便于群众咨询，实现医保服务热线与“12345”政务服务便民热线有序衔接。

2.医保服务送到家。进一步加强乡村医保经办服务体系建设，已开通医保驿站6个，让群众在家门口获知医保政策信息、办理医保部分业务、进行诊疗，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”。县域内所有村、社区、卫生室开通医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医，群众的获得感、幸福感得到有效提升；全民参保模块得到广泛运用，已实现县域内村（社区）医保报销全覆盖，让村民足不出村就能完成缴费，做到医保缴费工作“零距离、零障碍”。

3.推进医保信息化建设。按照国家、省、市医保信息化标准化工作要求，我县城镇职工医保码激活率为98.1%；城乡居民医保码激活率80.1%；县人民医院已完成移动支付工作和医保码全流程应用工作。

（五）持续深化改革，驱动发展推进器

1、全面推行DIP支付改革。医保支付方式改革运行总体稳中向好，取得初步成效。实现定点医疗机构覆盖率100%。通过DIP结算，绝大多数医疗机构能够在新机制约束下开展诊疗行为，医保基金使用更加合理高效。

2、持续推进集采工作。全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及医用耗材集中带量采购工作，累计推动国家及省际联盟医药集采共22批次325个中选药品、54个品种医用耗材落地全县所有公立医疗机构，节约医药费用38万元。这一改革的推进，加快了医药机构货款回笼，大幅节约了医疗成本支出，同步减轻了参保群众就医负担和医保基金支出压力。

（六）严格落实医疗救助政策

1.积极做好特殊人群应保资助工作。加强与乡村振兴局、民政局、残联、退役军人事务局等部门的数据共享，确保特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。2024年，全县困难人群全部参保，参保率100%，真正实现了“应参尽参、应保尽保”，县财政资助参保资金339.1万元。

2.高效落实待遇保障政策。为方便符合条件的慢特病患者能及时享受医保待遇，2024年3月慢特病评审工作由原来的一年四审改成一月一审。截至2024年底，全县救助6692人次，补助金额944.59万元；享受医疗再救助45人次，补助金额10.05万元。通过及时医疗救助，切实减轻低收入人口医疗负担，促进脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接战略实施。

3.从严管理解民忧。把解决群众看病贵问题一直作为我们努力的方向，然而住院医疗费用目录外占比超标和药品价格过高是导致群众看病贵的直接原因，意味着群众医保报销比例会降低，群众的自费部分增加，直接影响群众的获得感。今年，对9家住院目录外占比超标的卫生院进行集中约谈，出台了《中方县严格控制医疗机构住院医疗费用目录外占比的十条措施》等。要求医疗机构签订《集采承诺书》、修订出台集采规范措施，医疗机构能够自觉优先采购使用中选产品，药品价格明显降低。现在，目录外占比和药品价格出现双下降，医保报销比例明显上升，“两降一升”群众幸福感、获得感大幅增强。

（七）突出大抓落实，高频调度强实效

1.强化组织领导。为了强化组织领导和工作调度，确保抓出成效，成立了以党组书记、局长为组长的大抓落实工作专班，对考核指标进行了量化分解，实行定期调度通报制度，及时研究分析，补齐短板弱项。

2.加强部门协同。会同县卫健部门对县域内医疗机构对住院患者在用药、检查等方面进行规范，做到严控不必要的检查，大力压减医保目录外用药，降低目录外费用占比，提高住院费用医保综合报销比例。

二、2025年工作计划

1.进一步提高政治站位。全面贯彻落实党的二十届三中全会精神以及省委、市委、县委全会精神上来，把党中央和上级党组织的决策部署贯彻落实到基层中去，凝聚力量、狠抓落实。

2.切实做好城乡居民参保筹资工作。根据国家、省、市对基本医疗保险参保要实现全覆盖的要求，下一步，我们将加大筹资政策宣传工作，持续提升我县参保率。

3.继续加大医保基金监管力度。一是持续加大基金监管力度，实现县域内定点医药机构监管新一轮全覆盖，在统筹区跨县域执法有新突破。二是持续开展好医保基金管理突出问题专项整治工作，加大案件查办、线索移送力度。

4.持续强化医药服务管理。推进集采药品“三进工作”，实现集采药品进基层、进民营医疗机构、进零售药店，着力解决基层用药贵的问题。

5.强化医保政策宣传。一是结合“医保服务进万家提高民生可感度”等活动，以医保经办窗口、定点医药机构等重点场所为宣传主阵地，统筹镇、村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲、义诊、送药上门等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果。二是采用“线上＋线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进万家活动等活动，提高群众政策知晓率。

6.持续推进医保信息化建设。推进医保信息化建设，推动医保码在基层医疗机构全流程应用，助力智慧医保建设。全面启动定点医疗机构医保药品追溯信息采集工作，按照具体时间节点有序推进。

7.强化队伍建设，提升服务效能。强化党建和党风廉政建设，加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平。

中方县医疗保障局

2025年2月6日