中方县医疗保障局2024年上半年

工作总结

半年来，在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作的重要批示，在深化医保改革、基金监管、经办服务、待遇保障等方面持续发力，有效的推动了我县医疗保障事业的高质量发展。现将上半年工作开展情况总结如下:

一、工作开展情况

1.强化作风建设，打造医保素质过硬队伍。一是坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。局党组书记严格履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行“一岗双责”。二是强化理论学习，持之以恒学习贯彻思想和精神，严格执行党组“第一议题”制度，用好理论学习中心组学习、专题党课、“三会一课”、“一月一课一片一实践”等活动载体，扎实抓好理论学习，提升干部职工整体素质。三是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，推动反腐败向基层延伸、向群众身边延伸，确保专项整治取得实效。四是常态化开展医保干部队伍教育培训，通过“第二批主题教育”、“党纪学习教育”、“医保微课堂”、“医保工作月例会”等形式，开展行政执法人员培训、法律知识培训、业务人员服务培训、医保知识培训等20余次，不断提升医疗保障服务效能。

2.抓好政策宣传，不断提高医保参保率。一是根据市局“医保服务进万家提高民生可感度”工作要求，积极开展“医保服务进万家”活动，扎实推进医保宣讲全覆盖、医保待遇全面落实、医保服务零距离。截至目前，共开展“政策解读零距离”“惠民义诊暖人心”等活动8次。二是统一印制发放大幅医保政策宣传海报3万余份、医保政策便利袋1.2万个、医保政策便民小扇子2万把，印发《致全县参保居民的一封公开信》、《致全县参保职工的一封公开信》、《市2024年城乡居民医保“三重保障”待遇图解》、《市2024年度城镇职工医保“三重保障”待遇图解》等明白纸和宣传彩页5万余份。三是全面梳理整合门诊慢特病、异地就医转诊等最新医保政策，在定点医疗机构及时张贴。四是积极参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛第2期活动，组织拍摄《智慧医保“码”上办好》、《三喜进城记》2个参赛作品，充分利用抖音、微博、支付宝生活号等方式宣传，已转发26.2万余次，播放量超105.21万次，以上两个参赛作品获全国医保好声音参赛二等奖。五是抓实医保信息报送工作。将医保宣传任务分解到股室到中心，形成工作合力，坚持上下联动推，形成全链条信息员网络。2024年我县基本医疗保险参保人数227380人（其中城镇职工参保14649人，城乡居民参保212723人），参保率为96.18%。

3.强化基金监管，切实维护医保基金平稳运行。一是营造良好的社会舆论监督氛围。4月深入开展以“基金监管同参与 守好群众救命钱”为活动主题集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过线下发放宣传册、开展政策宣讲，线上微信公众号、视频号转载和制作宣传片等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。对12个乡镇进行医保政策宣传并联合县人民医院专家开展下乡义诊活动，累计发放医保宣传手册21万余本，赠送宣传环保袋1.2万个，提供政策咨询7.5万人次，义诊1.5万人次，发送短信25万条，把医保政策和暖心服务送到群众心坎上。二是建立健全基金监管机制。制定《县2024年医疗保障基金监管全覆盖检查工作方案》和《县2024年度定点医药机构医保基金使用管理自查自纠工作方案》。3月份，对全县93家定点医药机构及1家医疗保障经办机构进行“全覆盖”检查，重点查处超标准收费、超适应症用药、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药等违规行为，合计追回医保基金2.85万元。三是开展常态化基金监管方式。采取日常检查与突击检查相结合、现场检查和数据分析相结合，白天检查和夜间检查相结合的稽核方式对辖区内定点医药机构进行稽核。1月份，对涉嫌26家县域内协议医药机构有关违规收费、对涉嫌37家县域内协议医药机构有关违规收费的问题进行了核查，对27家县域内定点医疗机构开展“双随机、一公开”检查；6月，对4家定点医疗机构开展专项检查。半年来，共约谈定点医药机构42家，暂停2家定点零售药店，拟立案4起，拟按协议处理1起，预计追罚基金85.89万元。

4.坚持便民惠民，提升经办服务水平。一是全面落实领导带班制度、综合柜员制、首问负责制、一次性告知制等，所有经办业务11大项30小项实现“一窗式办理”，每天平均办理现场业务30余件、电话办理50余件。二是积极推动“高效办成一件事”落地落细，以政务服务改革赋能，推动一件事“融合办”。落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”等通办、联办，推动实现不需要到多个部门跑腿、多次提交材料，推行多事项一体化查询、一站式服务、一窗受理、集成服务。坚持数字赋能，实现待遇享受免跑腿，充分利用国家医保服务平台、湖南省医保服务平台等信息系统载体，丰富医保线上办理渠道，精减线下材料提交，最大程度减少服务对象办事时间和办事成本。三是进一步加强乡村医保经办服务体系建设，已开通医保驿站6个，让群众在家门口获知医保政策信息、办理医保部分业务、进行诊疗，做到“让数据多跑路，让群众少跑腿”；县域内149个村（社区）卫生室开通医保门诊直接结算，方便群众小病不出村就医，实现“医保一件事”就近办，群众的获得感、幸福感得到有效提升；全民参保模块得到广泛运用，已实现县域内149个村（社区）全覆盖，让村民足不出村就能完成缴费，做到医保缴费工作“零距离、零障碍”。四是推进医保信息化建设，按照国家、省、市医保信息化标准化工作要求，截至6月底，我县城镇职工医保码激活率为98.1%居全市第6位；城乡居民医保码激活率78.25%，局全市第9位；医保码平均结算率为48%。县人民医院已完成移动支付工作和医保码全流程应用工作。

5.加强医药服务管理，保障群众就医购药。一是继续落实带量采购。全面落实国家药品带量采购、省抗菌药物带量采购以及医用耗材集中带量采购工作，累计推动国家及省际联盟医药集采共22批次325个中选药品、54个品种医用耗材落地全县所有公立医疗机构。二是两定、协议工作有序开展，结合市医保局下发定点医药机构协议，拟定中方县定点医疗机构和零售药店补充协议。对我县26家协议定点医院，67家县域内协议药房，5家协议门诊进行了年度考核。85分以上94家，70—84分4家。半年来，新开通4家职工个人账户刷卡，1家职工个人刷卡和特殊门诊业务。三是扩围推进DIP医保支付方式改革。6月邀请96603部队专家到中方县进行DIP培训，DIP相关工作有序进行。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，完成县域内所有定点医疗机构DIP支付结算全覆盖，实现在全县构建DIP支付、按床日付费、项目付费多元复合医保支付体系，提高医保基金使用效率。四是完成年度医疗服务项目价格监测评估，持续推动医疗服务项目价格动态调整，及时下发各项通知。更新国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，新增126种药品，共收录药品3088个，包含协议期内谈判药品和竞价药品，全面提高医保药品保障水平。

6.高效落实政策，打通群众“最后一公里”。一是根据省、市医保局相关文件，进一步健全和完善重特大疾病医疗保险和救助制度。规范医疗救助对象、明确医疗救助原则、拓展医疗救助范围。二是全面落实好参保资助政策，做到应保尽保，统一资助补贴标准和明确资助办法。落实好监测机制，做到应纳尽纳。2024年全县共资助参保人员15709人，资助参保资金343.6万元。三是做好“建立多部门协同机制、建立人员数据核对机制、建立沟通机制”三个保障机制，完善医疗救助信息系统。截止到6月30日，“两病”救助25475人次，支付医疗救助资金973.61万元；职工门诊统筹进一步规范，截止到6月26日县域内共结算8178人次，支出91.40万元。四是慢性工作有序开展，从2024年3月份开始特门按月评审，按照湘医保发〔2022〕52号和湘医保发〔2023〕32号文件要求，1-6月份共受理慢病申请1394人次，评审通过1281人次，通过率91.89%%；1-6月份受理“双通道”药品申请475人次，评审通过468人次，通过率98.53%。五是进一步完善“一单制”结算服务机制，全县有27家定点医疗机构实现了基本医保、大病保险、医疗救助医疗费用“一单制”结算。

7.突出大抓落实，高频调度强实效。为深入贯彻习近平总书记关于四个“抓落实”的明确要求，进一步落实好习近平总书记考察湖南重要讲话和指示精神，激发干部干事创业的激情、鼓足大抓落实的干劲，确保实施民生可感行动取得预期成效，推动医疗保障工作高质量发展，根据《关于实施2024年大抓落实工作激励措施二十条的通知》(湘政办发〔2024〕16号)有关精神，我局成了立2024年度医保高质量发展大抓落实工作专班，由局党组书记、局长伍承杰负总责，蒲娟、杨蓓文、张建华、潘春海、陈明军任副组长，各股室长为成员的工作领导小组。下设办公室2024年度医保高质量发展大抓落实工作领导小组办公室，张建华同志负责日常调度，杨求英为办公室主任协调推进工作，对工作开展情况进行周调度月通报。

二、亮点工作

1.聚焦宣传“新形式”。为了让参保群众足不出户就能了解到最新的医保政策及办事流程。我们邀请县融媒体中心，通过微信、短视频等平台分批次持续上线医保“短视频”普及医保知识，推广宣传医保相关政策法规，医保经办工作人员参与制作、发布医保“短视频”，增强短视频曝光度、关注度，让不同年龄圈层的参保人都能关注到医保“短视频”。目前各平台推出的医保“短视频”收到群众点赞转发4654条，为参保群众解答咨询问题120条。举办的线上线下医保知识竞赛,参与人数达75.17万人次。积极参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛第2期活动，组织拍摄《智慧医保“码”上办好》、《三喜进城记》2个参赛作品，并获得了二等奖。《真假诊断单》基金监管警示短视频深受群众喜爱。守护好群众“救命钱”——中方县织牢医保基金监管网，在湖南日报、人民网、湖南省医保局官网等都有刊登。

2.聚焦便民“新服务”。一是推行“综合柜员制”高标准服务模式，建立《中方县医疗保障综合柜员制经办规程》，推动一次性办理。今年来，综合柜员窗口完成现场接待业务3896件，线上业务4536件，累计完成8432件业务办理。完成湖南省政务服务一体化平台录入事项20项；怀化市互联网一件事一次办录入3652人。所有办结承诺事项件按时办结，全年未发生因窗口人员受理事项不能按时办结情况，受到前来办事群众的一致好评。二是聚力打造“新医保·心服务”医保驿站工作，全面优化经办服务、提升经办便捷化水平的重要举措。下沉基层全面开展医保服务活动，不断深化医保领域“放管服”改革，加强行风建设，提高管理精细化程度和便民服务水平。三是重点推动新生儿凭出生证明及时参保。新生儿出生后，在办理出生医学证明时同步办理居民参保登记，协调县公安局、县人社局、县医保局、县卫健局等县直相关单位，各乡镇人民政府全力支持配合。确保新生儿出生后，在医疗机构办理出生证明，完成上户，直接在医疗机构参保，让人民群众更加便捷。     

3.聚焦监管“新手段”。为进一步提高医保基金监管水平，有效地保障医保基金的安全和合规使用，促进医药机构规范化运营，维护广大参保人的权益。县医保局推进医疗保障智能场景监控系统应用，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。一是结合后台数据并进行智能化分析，筛查疑点数据，提供精准线索，开展线上、线下相结合的靶向监管，强化医保监管事后纠正。二是推广应用医保场景监控。将未监管到位的两定医药机构住院、血透和门诊统筹监管起来，规范两定医药机构的诊疗、就医和购药行为，追回医保基金的支出费用，保障医保基金的安全使用。三是智能分析助力监控模式升级。通过智能分析及大数据分析技术自动筛查及推送违规预警信息，主动为医保基金监管提供违规线索及视图证据链，实现医保基金监管从人工抽查向智能化的转变，辅助审核、辅助稽核、辅助执法、辅助决策。

三、存在的困难和问题

1.居民参保个人缴费压力大。医保年年涨对于收入本就微薄的农村村民来说，这无疑增加了他们的经济负担。特别是农村老年人，他们中许多没有固定的工作和收入来源，依靠微薄的养老金或子女的赡养费生活，面对逐年上涨的医保费用，他们感觉缴费压力很大。

2.基层减负与基层赋能界限难把握。医保改革持续推进，全民参保模块运用权限下放至村一级，村民可以足不出村就能完成缴费，医保报销、异地就医备案等服务，做到医保缴费工作“零距离、零障碍”，但是上一级认为加重了基层负担。

3.基金监管难度不断加大。因为地理原因，中方县参保人员大多数在鹤城区和怀化市区就医，不在我县管辖内，导致增加了我县的监管难度。

四、下半年工作计划

1.切实做好城乡居民参保筹资工作。根据国家、省、市的要求，基本医疗保险参保要实现全覆盖，下一步，我们将加大筹资政策宣传工作，加强督导力度并按考核要求，严格奖惩到位，确保2025年度参保率达到96%，切实做到应保尽保。

2.加强业务能力素质培训。开展全员岗位素质培训，全面强化医保政策、法规、操作流程等业务知识的学习，努力提升医保经办人员的政治素养和业务技能。结合经办事项下沉、综合窗口服务管理、DIP支付方式改革、医保电子凭证激活等工作实际和业务特点，定期开展学习实践活动。

3.继续加大医保基金监管力度。在确保对定点医疗机构检查全覆盖的基础上，持续深入开展集中整治专项行动，进一步加大医保基金相关法律法规的宣传力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索登记和查处反馈制度，及时办结立案案件，提高医保基金的使用效益，守护好老百姓的救命钱。

4.持续强化医药服务管理。一是继续跟踪我县国家组织药品和耗材集中带量采购运行以及药品价格管理的工作，促进带量工作平稳运行。二是加强对各医疗机构业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。按照省市DIP支付方式改革三年行动计划要求，持续推进县域内所有定点医疗机构DIP支付结算全覆盖。

5.强化医保政策宣传。一是结合“医保服务进万家提高民生可感度”等活动，以医保经办窗口、定点医药机构等重点场所为宣传主阵地，统筹镇、村（社区）基层人员力量，通过巡回宣讲、义诊、送药上门等群众喜闻乐见的多种形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果。二是采用“线上＋线下”方式，有针对性地印制医保相关政策宣传页和展板，通过入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进万家活动等活动，提高群众政策知晓率。

6.强化队伍建设，提升服务效能。强化党建和党风廉政建设，深入学习贯彻党的二十大精神，加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平；持续推进“清廉医保”工作，狠抓队伍作风建设，进一步健全内部管理制度，规范工作行为。牢固树立以人为本的理念，不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。

中方县医疗保障局

2024年7月30日