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中方县医疗保障局2023年工作总结

中方县人民政府 www.zhongfang.gov.cn 发布时间: 2024-03-27 11:39 【字体:

2023年,在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下,中方县医疗保障局以人民健康为中心,全面深化医疗保障制度改革,不断提升医疗保障水平,为广大群众提供了优质、高效的医疗保障服务。现将工作开展情况汇报如下:

一、工作开展情况

(一)医保基金收支情况

1.城乡居民医保。截至2023年12月份城乡居民医疗保险基金收入21161.53万元,其中:财政补贴收入13903.91万元,社会保险费收入5125.10万元,上级补助收入2100.43万元,利息收入24.20万元,其他收入7.89万元。2023年12月份城乡居民医疗保险基金支出26332.68万元,其中:住院费用17626.97万元,门诊费用5111.44万元,大病保险支出1288.92万元,上解上级支出2285.29万元,其他支出18.92万元。本年结余-5171.15万元,累计结余4349.37万元。

2.城镇职工医保。截至2023年12月份城镇职工医疗保险基金收入8397.13万元,其中:统筹基金收入6418.71万元,个人账户基金收入1978.42万元。支出5438.40万元,其中:统筹基金待遇支出3600.63万元,个人账户基金待遇支出1837.77万元。当年结余2958.73万元,累计结余17502.74万元。2023年12月份大病互助医疗保险基金收入255.99万元,支出100.40万元,当年结余155.59万元,累计结余399.23万元。

3.医疗救助资金。截至2023年12月份医疗救助资金收入721.78万元,支出1745.83万元,当年结余-1024.05万元,累计结余-533.05万元。

(二)征缴工作

2023年市局给我县参保目标为任务常住人口数236400人的95%,我县基本医疗保险参保人数225460人(其中城镇职工参保14187人,城乡居民参保211273人),参保率为95.37%。

1.全面落实困难人员参保和资助。一是完成了对困难人员(特困人员、重点优抚对象、重度残疾人、孤儿)4978人全额参保资助工作,资助金额174.23万元。二是完成监测对象(含边缘易致贫户、突发困难户、脱贫不稳定户、低保认定边缘户)1453人,资助金额25.4275万元。三是完成了低保对象5142人参保,50%资助金额89.985万元。

2.抓精准信息。县医保局依据县统计局数据对各乡镇辖区内的常住人口进行统计,及时动态掌握参保人员情况,县医保局加强与税务局信息交换,从11月底起,县医保局于每周一上午与税务局对接,将上周各乡镇参保情况和参保人员通过与2022年参保信息数据比对出未参保人员名单,并将未参保人员名单下发到各乡镇,各乡镇根据比对名单“点对点”精准督促参保。

3.抓督查考核。通过采取督查方式和建立考核机制,积极推进基本医疗保险参保缴费工作。去年9月以来,县乡村振兴领导小组、疫情防控指挥部等部门相继下发了《中方县扶乡村振兴领导小组关于迅速开展城乡居民参保清零行动的通知》(中方委乡振组办〔2023〕2号)、《中方县委防指挥部关于对新冠病毒阳性感染者治疗收费进行调整的通知》(中防控办〔2022〕345号)、《中方县教育局、医保局关于中方县辖区内学生2023年度城乡居民医保筹资征缴工作的通知》(中县教通〔2022〕89号),明确了全县参保率达到95%和三类人群参保全覆盖的目标要求;11月,县政府组织各乡镇召开了专题调度会,研究医保征收工作存在的问题,安排了专项经费,并安排县政府督查室对全县参保情况进行专项督查;特别是2月18日以来,县委决定实施了医保征收“十日攻坚”行动,县委书记亲自调度,对征缴工作再次安排部署,全部县级领导下到联系乡镇督导医保征缴工作,对征缴工作实行“日调度、通报、追责”工作机制,困难人群已实现清零目标。

(三)医疗保障和待遇工作

1.牢固树立“社会医保”、“阳光医保”的服务理念

2023年接待来访群众40000余人,发送温馨提醒短信10万余条,2023年度共收集慢病资料4054份,按照湘医保发{2022}52号和湘医保发{2023}32号文件要求,纳入标准,组织专家评审,通过专家评审,有3687份资料通过,通过率90.9%。

2.切实保障“两病”门诊用药和职工门诊统筹。我局将“两病”门诊用药完成率纳入定点医药机构年度考核。精准纳入保障,优化备案流程,下放审核权限,开通两病村级卫生室报账,多种形式,广泛宣传两病用药保障,完善家庭签约服务协议,鼓励开展集中配送服务。让两病门诊报账深入基层。两病待遇保障人数28802,保障率124.68%。

2023年开通职工门诊统筹医疗机构27家,定点药房5家,22家定点医疗机构实行门诊结算,结算人次12301,总医疗费用1974217.74元;定点药房结算5家,结算人次11376,总医疗费用1974217.74元。

(四)基金监管工作

为确保医保基金安全、有效运行,我们加强了对医保基金的监管力度。通过建立完善的监管机制、加强信息化建设、开展专项整治行动等措施,有效遏制了医保基金的浪费和滥用现象。

1、开展“打击欺诈骗保”宣传月活动。按照省市的统一部署,我县将2023年4月定为“织密基金监管网 共筑医保防护线”为活动主题集中宣传月活动,全年在县域内开展了1次集中宣传活动,参与的医药机构达86家,参与群众200余人次。在协议医药机构张贴宣传单30余份,向老百姓发放通俗易懂的医保宣传手册4000余本,向社会公布了举报电话,营造了良好的宣传氛围,通过多措并举,保持了打击欺诈骗保的高压态势,形成了“医保基金骗不得”的社会共识。

2、督促协议医疗机构自查自纠工作。2023年3月、5月,10月、湖南省医保定点医疗机构首批违规收费问题清单、湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单(第二批),湖南省医保定点医疗机构违规收费问题清单(第三批),对全县27家协议医疗机构全部完成了自查自纠工作,覆盖率达100%;自查自纠涉及违规违约行为45人次,涉及违规医药机构3家,涉及协议医疗机构主动退缴违规违约基金1753元,并针对存在的违规现象,医药机构均已制定了相应的整改措施、明确了责任人和整改时限。

3、开展各项督导检查。2023年4月,我县对定点医疗机构(4家)通过采取抽查的方式进行专项检查,涉及违规定点医疗机构1家,对不执行实名就医与购药管理规定,不核验患者参保身份,将患者家人门诊就医与购药相关费用冒名纳入职工医保普通门诊统筹基金结算涉及违规医疗保障基金1400.32元予以追回医保基金专户,并按协议收缴违规金额2倍共计2800.64元。2022年8月1日至13日我局于对市局交办重复住院次数异常问题线索进行核查,存在过度医疗、串换项目、多计费用等5类19个违规问题清单,造成医疗保障基金损失4938元予以追回医保基金专户,收缴违约金共计9876元。2023年9月1日至13日对中方仁心医院,中方县蒿吉坪乡卫生院、中方县南湖鼎丰盛德仁大药房有限公司等3家定点医药机构检查。共发现超限制用药、重复收费、分解收费、超标准收费、过度医疗、管理不规范等10个违规问题清单。立案2起,行政处罚金额3.1387万元。

2023年12月1日至7日,我局联合县卫健、县市场监督管理局开展定点零售药店医保专项检查,共61家定点零售药店(其中普通门诊统筹5家、门诊慢特病家55家“双通道”1家)开展自查自纠,自查发现2个问题,涉及医保基金0.2524万元,已主动退回医保基金0.2524万。医保部门现场检查定点零售药店21家,发现违规5类35个问题及涉及违规医疗保障基金8.88万元。

(五)医药服务和定价采购工作

1.完善医疗服务价格项目管理,落实国家医疗服务价格项目规范。医保三目录《医保药品目录》、《诊疗项目目录》、《医用耗材目录》,对县域内定点医疗机构下发了《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2022)的通知》。全覆盖检查县域内定点医疗机构1次,对部分价格执行不到的进行现场调整。10月《怀化市医疗保障关于新增和修订医药类医疗服务价格项目的通知》新增4项,修订11项医药类医疗服务价格。推进DIP医保新支付方式改革扩面,在原有中方县县人民医院试行DIP付费的基础上增加中方仁心医院、红十字医院、中方县泸阳卫生院和新路河卫生院纳入DIP试点范围。根据国家、省、市DIP支付方式改革三年行动的要求,实现2024年符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,上报2022、2023年度26家定点医疗机构结算数据。

2、常态化开展药品和医用耗材集中带量采购,落实国家、省集采政策,积极参与省、市际医药集采联盟,进一步扩大集采范围。一是药品采购:组织定点医疗机构参加国家采集第一、第二、第三等批次续签报量,上海联盟、十六省联盟、重庆五省联盟等省市级联盟报量,组织参与药品报量共计11个批次。二是集采耗材:完成八市联盟、肝生化联盟、株洲联盟等9个批次耗材报量。三是结余留用:第一、二、三批国采药品和冠状支架长沙城区省内异地就医国家集采药品和耗材医保结余留用居民上解资金28694.53,职工上解资金5671.58元。四是组织培训会议:6月组织召开全县定点医疗机构新平台药品采购流程操作会。11月3日组织开展中方县关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药贷款经办业务培训,此项工作顺利开展,11月27日在新医保平台成功支付第一笔集采医药货款,成为怀化13个县(市区)中率先实现医保基金直接结算集采医药货款的县。

3.加强对两定机构的协议管理,规范了协议医疗机构的诊疗行为。2023年2月2日-3月27日,对我县26家协议定点医院,56家县域内协议药房,5家协议门诊进行了年度考核。85分以上71家,70—84分8家,60—69分2家,60分一下1家。二是处理结果:年度考评得分60—69分的协议医药服务机构:中方县桐木诚中大药房,中方县鼎丰盛德仁大药房铜湾店给予暂停医疗保险服务1个月并限期整改的处理,60分以下1家已停业。

(六)医保经办服务工作。以挣扎实干为和民生实事项目抓手加快健全医保经办体系建设,打造“15分钟医保服务圈”,实现了参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等9项经办服务事项乡镇(街道)、村(社区)直办或帮代办全覆盖,县域内二级以上定点医疗机构(中方县人民医院、中方慷复医院)实现普通门诊费用跨省直接结算。中方县人民医院已开通43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算,高血压,糖尿病,恶性肿瘤,肾透析,器官移植术5个门诊慢特病治疗费用实现跨省直接结算工作。为推动医保经办管理服务工作标准化规范化、提升精细化管理水平、提升经办队伍专业化能力,召开业务集中学习18次。

(七)深化全面从严治党。加强习近平新时代党的思想建设,坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂。争创“让党中央放心、让群众满意”模范机关建设,全面落实“三会一课”制度,推进支部“五化”建设,充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,扎实开展警示教育和谈心谈话。切实担负起意识形态工作主体责任和班子成员“一岗双责”,进一步完善信息发布审核、舆情应急处置机制,不断夯实单位主流舆论阵地。深入推进“清廉医保”建设,持续正风肃纪,完善纠治“四风”长效机制,营造风清气正政治生态。持续推进党史学习教育、“三整顿两提升”干部作风建设和优化营商环境“清风行动”专项活动,严格对照《怀化市党员干部和公职人员在优化营商环境中最容易触犯的20条警示清单》,加大对医保重点领域、重点环节的廉政风险监督防控,坚决整治群众身边腐败问题和不正之风。

二、存在的困难与问题

(一)2024年城乡居民医保筹资标准提高到380元/人,相对于去年增加了30元/人,给家庭人口较多的户增加了缴费压力。稳定脱贫人口缴费政策变化带来的缴费压力。原来的稳定脱贫人口等特殊人群由政府代缴的,现政策取消,部分人员不愿意交,存在等靠要的思想。

(二)医保信息化建设还有待进一步加强;

(三)部分群众对医保政策了解不够深入,需要我们加大宣传力度。

三、工作打算

(一)全力推进2024年参保缴费工作,确保应保尽保。根据国家、省、市的要求,基本医疗保险参保要实现全覆盖,下一步,我们将加大筹资政策宣传工作,加强督导力度并按考核要求,严格奖惩到位,确保2024年度参保率达到95%,切实做到应保尽保。

(二)巩固提升全县医保经办服务体系。以"构建统一的医疗保障经办管理服务体系"为统领,加快形成"有固定经办窗口、有明确岗位职责、有兼专职工作人员、有完整经办服务规程、有一套行之有效的工作制度、有一笔专项工作经费"的常态化工作机制,不断优化提升我县医保经办机构设置,进一步夯实医保经办服务体系和工作基础。对乡村两级医保经办进行业务培训和工作督导,坐实“15分钟医保服务圈”。通过医保信息化建设,全力推进“互联网+”服务,健全完善“中方医保网上办事大厅”,大力推行参保登记、慢病评审,“双通道”目录内药品评审、异地就医备案、医保报销目录查询等各项医保服务网上办、掌上办、电话办。进一步加大医保政策宣传,加强经办机构政策和业务培训,规范异地就医转诊流程,提升服务水平,确保广大参保群众待遇保障落实到位。

(三)全面规范医保协议管理。进一步规范“两定”医药机构的协议管理,推进对定点医药机构的监督检查,切实做到“三个严格”。一是严格履行协议,二是严格监督检查,三是严格考核结果。

(三)继续加大医保基金监管力度。在确保对定点医疗机构检查全覆盖的基础上,持续深入开展集中整治专项行动,进一步加大医保基金相关法律法规的宣传力度,坚持“零容忍”,加强对欺诈骗保线索的发现和受理,建立线索登记和查处反馈制度,及时办结立案案件,提高医保基金的使用效益,守护好老百姓的救命钱。

(四)强化队伍建设,提升服务效能。强化党建和党风廉政建设,深入学习贯彻党的二十大精神,加强队伍教育管理,强化政治理论和业务知识学习,全面提升干部职工履职尽责的能力和水平;持续推进“清廉医保”工作,狠抓队伍作风建设,进一步健全内部管理制度,规范工作行为。牢固树立以人为本的理念,不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训,强化服务意识,优化办事流程,提升办事效率,努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。

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来源:中方县医疗保障局