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中方县医疗保障局2022年度工作总结

中方县人民政府 www.zhongfang.gov.cn 发布时间: 2023-03-30 14:47 【字体:

2022年,在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下,我局以全面深化改革为抓手,切实保障和改善民生,防范化解各类风险,大力提升医疗保障服务能力。现将工作开展情况汇报如下:

一、工作开展情况

(一)征缴工作

2022年度参加了中方县基本医疗保险的共有245651人,其中城镇职工医保14345人、城乡居民医保 231306人。中方县基本医疗保险覆盖率达到103.22%。

2.全面落实困难人员参保和资助。一是完成了对困难人员(特困人员、重点优抚对象,重度残疾人)5829人全额参保资助工作,资助金额186.528万元。二是完成监测对象(含边缘易致贫户、突发困难户、脱贫不稳定户)280人(其中有99人又是全额资助对象)的参保;50%资助181人,资助金额2.896万元。三是完成了低保对象8326人(其中有2439人又是全额资助对象)的参保,50%资助5887人,资助金额94.192万元。

3.扩宽筹资渠道。基本医疗保险划转至税务部门统一征收,并实现划转后“应保尽保”和无缝衔接。同时,为切实方便居民参保缴费,我局开通了电话、QQ和微信工作平台登记和修改参保信息。2022年我县城乡居民参保缴费工作平台继续向基层和网络延伸,极大方便城乡居民自主缴费行为。

(二)医保基金的运行情况

1.城乡居民医保。2022年城乡居民医疗保险基金收入23128.78万元,其中:财政补贴收入14467.81万元,社会保险费收入6287.49万元,利息收入26.65万元,上级补助收入2271.36万元,其他收入75.47万元。2022年城乡居民医疗保险基金支出30428.95万元(包含清算2021年支出9680.05万元),其中:住院费用22326.87万元,门诊费用4264.53万元,购买大病保险支出1729.67万元,上解上级支出1947.26万元,其他支出160.62万元。本年结余-7300.17万元,累计结余9522万元。2022年医疗救助资金收入828.29万元,支出635.15万元,当年结余193.14万元,累计结余490.91万元。

2.城镇职工医保。22022年城镇职工医疗保险基金收入7390.48万元,其中:统筹基金收入4718.87万元,个人账户基金收入2363.53万元,利息收入48.87万元,转移收入4.16万元,其他收入255.05万元。支出6940.14万元,其中:统筹基金待遇支出4435.20万元,个人账户基金待遇支出2504.94万元。当年结余1364.24万元,本年结余450.34万元,累计结余14543.85万元。2022年大病互助医疗保险基金收入177.97万元,支出246.40万元,当年结余-68.43万元,累计结余243.64万元。

(三)医疗保障和待遇工作

1.牢固树立“社会医保”、“阳光医保”的服务理念。全年接待来访群众10000余人,发送温馨提醒短信11万余条,收集特殊门诊资料3627份,通过评审3455人,通过率95%,收集特殊药品人员资料487份,通过率100%。去年共核对死亡人员仍享受特殊病种门诊待遇578人次,均已停止待遇享受,有效地防范医保基金的流失。

2.切实保障“两病”门诊用药。为落实湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发[2019]34号)文件要求,我局联合卫计部门转发了此文件。2022年系统里共确认了15571人可以享受两病门诊(高血压10599人、糖尿病3330人、高血压合并糖尿病522),并录入城乡居民医保系统。“两病”保障率均超过100%(高血压123%、糖尿病174%)。

(四)基金监管工作

1、积极开展打击欺诈骗保宣传月活动。按照省市的统一部署,我县将2022年4月定为“织密基金监管网 共筑医保防护线”为活动主题集中宣传月活动,全年在县域内开展了1次集中宣传活动,参与的医药机构达81家,参与群众300余人次。在协议医药机构张贴宣传单243余份,向老百姓发放通俗易懂的医保宣传手册3000余本,向社会公布了举报电话,营造了良好的宣传氛围,通过多措并举,保持了打击欺诈骗保的高压态势,形成了“医保基金骗不得”的社会共识。

2、开展对村级卫生室督导检查。2022年3-4月,我县对定点村级卫生室(10家)通过采取抽查的方式进行专项检查,重点检查:假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为、违反医疗服务价格政策收取费用、串换药品、使用他人社会保障卡冒名购药、将本人的社会保障卡交由他人冒名使用、将不属于医保基金支付范围费用纳入医保结算等违规行为,经查,涉及违规村级卫生室10家。涉及违规补偿医疗保障基金9541元予以追回基金专户并按违约金收缴19082元,

3、督促协议医药机构自查自纠工作。2022年5月,中方县开展打击欺诈骗保专项整治工作,对全县81家协议医药机构全部完成了自查自纠工作,覆盖率达100%;自查自纠涉及违规违约行为44人次,涉及违规医药机构7家,涉及协议医药机构主动退缴违规违约基金1521元,并针对存在的违规现象,医药机构均已制定了相应的整改措施、明确了责任人和整改时限。

4、开展专项治理,有效打击欺诈骗保。精心组织、周密部署。按照省、市局统一部署,与公安、卫健部门联合制定出台《2022年中方县开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》明确了领导组织、目标任务和完成时限。2022年开展打击欺诈骗保整中专项整治情况。我局行政处罚立案共4起(省飞检1起,市级交叉检查3起),按协议处理医药机构36起,移送卫健委1起,追缴损失医保基金78.89万元,收缴违约金及处罚金共计116.63万元,(已收缴61.46万元)。

(五)医药服务和定价采购工作

1、药品招采工作。一是完成国家集采第二批新周期,第五批和株洲联盟药品和耗材,广州联盟第一批的预拨付款,其中国家集采第二批预拨付款13462元,第五批预拨付款155725元,株洲联盟耗材预拨付款79362元,株洲联盟药品预拨付款14600元,广州联盟药品预拨付款57149元。二是完成结余留用,针对我县23家参与了第二批和第三批国家集采工作报量及完成情况,第二批我县有县人民医院等6家定点医院获得第二批结余留用金奖励共计8060.78元。第三批结余留用有15家医疗机构获得奖励共计38395.78。三是完成国家集采第六批胰岛素,于2022年5月31日正式在新医保平台实施采购,实行集采带量价格。中成药省际联盟药品在医保平台进行采购。第七批国家药品集采、五省联盟、十六省联盟报量审核。四是各批次集采药品均在周期内完成采购购量,线上结算率达97%以上。

2、2021年度考核工作。2022年3月16日-4月15日,本股室连同基金监管股、医保中心对我县27家定点医院,54家县域内定点药房,44家县域外定点药房进行了年度考核。一是27家协议医疗机构的评分情况:80分以上22家,70—80分5家,年度考核全部合格;县域内54家协议零售药店的评分情况:80分以上25家,70—80分23家,60分以上6家,二是处理结果:年度考评得分70分至60分的协议医药服务机构:中方县铭圣诚中大药房、中方县泸阳镇丰雅大药房、中方县花桥镇瑞芝同健大药房、中方县鸿源瑞芝同健大药房、中方县鼎丰盛德仁大药房铁坡店、怀化市怀化工业园区怀心仁大药房店给予暂停医疗保险服务1个月并限期整改的处理。

     3、两定工作。2022年有28家医药机构向我医保局申请个人账户刷卡和特殊门诊业务,经资质审核、现场考察、会议研究定6家药店,3家诊所开通县域内业务。

     4、医药服务价格工作。一是转发《湖南省医疗保障局关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》,对98项诊疗项目收费价格进行了调整,6月1日正式执行到位。二是《关于2021年湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险消化期内药品调整》保留82个药品,调出磷酸铝等148个药品。三是执行监督医疗机构按《怀化市现行医疗服务价格项目目录(2022)的通知》的内容进行调整,2023年1月1日执行。

     5、DIP医保新支付方式改革工作。定县人民医院为我县第一批DIP试点医院,推荐专业技术人员14人,待市局统一安排。

 6、贯标工作。我县人民医院及4家民营医院与泰阳系统签订了贯标工作合同,慷复医院完成贯标工作,县人民医院因为成为方舱医院数据遗留问题,数据滞后。其他几家医院仍在对接。

(六)医保经办管理服务体系建设工作

1.科学合理设置岗位。中方县医疗保障局严格按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》,规范经办机构职能,设置经办机构部门和岗位职责。

2.全面做实市级统筹。严格市级统筹要求落实各项政策。

3.统一落实窗口建设。完成视频会议室建设,完善服务窗口6个,对标政务服务中心标准,统一工作人员着装,完善了好差评制度、领导轮值、一件事一次办等各项制度。

4.拓展村(社区)级医保服务。全县12个乡(街道)和147个村(社区)均开通医保服务业务直办或帮带班,医保服务15分钟服务圈初步形成。

(七)清廉医保创建工作

成立清廉医保“三创建”工作领导小组,党组书记、局长任组长,局党组成员、副局长和县医疗保障事务中心主任任副组长,县局机关各股室负责人、县医疗保障事务中心副主任为成员。领导小组办公室设在县局办公室,负责牵头清廉医保“三创建”具体工作。在4月29日召开的全局干部职工大会上,局党组将党风廉政建设与医保业务工作同部署、同落实。2022年上半年,共召开1次专题会议,积极履行主体责任,制定了《局党组2022年党风廉政建设工作要点》、《2022年度中方县清廉医保建设实施方案》,确保党风廉政建设各项任务的有效落实。组织全局干部职工签署2022年度《全县深化整治领导干部违规收送红包礼金问题承诺书》《中方县公职人员违规借贷谋利问题专项治理个人情况报告表》等。严格按照政策制定、组织实施、审核监管三项职能分离要求,进一步落实岗位责任和内部牵制措施。根据实际,对《中方县医疗保障局规章制度》进行修订,增加了对在职在编人员关于“三创建”的规定。认真执行相关制度,强化班子内部的相互监督作用,凡涉及重大决策、重大事项安排和大额度资金的使用,都能通过局领导班子集体讨论决定。在经费开支上,严格落实财务一线笔审批制度,积极开源节流,杜绝铺张浪费。

(八)党建工作

1 .旗帜鲜明讲政治,坚定政治定力。始终把思想政治建设放在首位,坚定自己以及局全体干部的政治定力和政治立场,抓实学习教育。每个月组织党组中心组理论学习;坚持“三会一课”制度,每个月开展支部会议和主题党日活动,每个季度讲党课。持续加强意识形态工作。定期分析研判意识形态工作,牢牢把握意识形态工作主动权、话语权。指导督促党员干部规范日常言行,特别是网上言行,坚决反对和抵制各种错误思潮和负面言论。2022年共带领党员干部集中学习20次,开展先进典型和廉政警示教育4次,上党课3次。全体干部讲政治、有信念,讲忠诚、有担当,讲廉洁、有纪律,始终充满积极向上、团结奋斗的正能量。

2 .提升组织力和战斗力,坚定作风投身惠民工作。一是组织党员干部开展爱党爱国和革命传统教育活动。二是开展党员干部志愿服务活动,组织“医保政策开放日”活动,走进群众当中作政策宣讲,现场接受群众咨询和受理业务。三是开展“清廉机关”创建工作。成立工作专班,制定《县医保局推进“清廉机关”建设实施方案》,以预防和惩治腐败体系建设为主线,全面推进清廉机关建设。四是落实惠民政策,紧紧围绕“人民至上、生命至上”的理念,下沉到群众中搜集医保民生问题,开展“为民服务解难题”专题调研和服务活动,切实解决群众办事遇到的痛点难点问题。完善优化医保经办流程,建立为民服务的快办通道,努力实现“中方医保事,最多跑一次”。

二、存在的困难与问题

(一)市级统筹始运行,有些制度尚不完善。一是基金预算方面。基金年初预算没有充分考虑各个县市区的医保基金实际情况和承受能力,对市级7家医院和鹤城区36家医院的预算指标,只是采取了市级总额大包干,没有因地制宜地细化和量化到每个县(市),造成我们无法预测县域外的基金占比情况。二是基金结算方面。市局在与市本级及鹤城区管辖的医疗机构结算时,一直采用预拨形式,清算不及时,我们无法准确核算出县域外基金的使用及结余情况。

(二)医保平台上线,系统运行尚不稳定。一是系统运行不稳定,影响征缴、待遇结算能工作,向软件公司反馈问题,得不到及时解决。二是村卫生室结算因系统未扩容到村级,导致村卫生室不能完成结算,已经联系第三方软件公司,目前150家村卫生室,只有27家可以实施结算,其余因医保系统承办公司未能提供系统对接的密钥,不能开通结算。

(三)我县城乡居民医保基金抗风险力极低。我县城乡居民医保基金已连续三年亏损。我县毗邻市区的地域特殊性,一方面优质参保资源流失导致基金收入减少,一方面基金流入市级医院的占比较大导致基金支出增加,收支矛盾日益突出,成为我县城乡居民医保基金历年亏损的主要因素,加之市级统筹新政策,我们无法直接对市级医院进行监管和费用控制,以上因素导致我县城乡居民医保基金压力空前巨大。

三、工作打算

(一)全力推进2023年参保缴费工作,确保应保尽保。根据国家、省、市的要求,基本医疗保险参保要实现全覆盖,下一步,我们将加大筹资政策宣传工作,加强督导力度并按考核要求,严格奖惩到位,确保下一年度参保率在与去年持平的基础上,稳步提升,切实做到应保尽保。

(二)全面规范医保协议管理。进一步规范“两定”医药机构的协议管理,推进对定点医药机构的监督检查,切实做到“三个严格”。一是严格履行协议,二是严格监督检查,三是严格考核结果。

(三)继续加大医保基金监管力度。在确保对定点医疗机构检查全覆盖的基础上,持续深入开展集中整治专项行动,进一步加大医保基金相关法律法规的宣传力度,坚持“零容忍”,加强对欺诈骗保线索的发现和受理,建立线索登记和查处反馈制度,及时办结立案案件,提高医保基金的使用效益,守护好老百姓的救命钱。

(四)强化队伍建设,提升服务效能。强化党建和党风廉政建设,深入学习贯彻党的二十大精神,加强队伍教育管理,强化政治理论和业务知识学习,全面提升干部职工履职尽责的能力和水平;持续推进“清廉医保”工作,狠抓队伍作风建设,进一步健全内部管理制度,规范工作行为。牢固树立以人为本的理念,不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训,强化服务意识,优化办事流程,提升办事效率,努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。

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来源:中方县医疗保障局