2022年，在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下，我局以全面深化改革为抓手，切实保障和改善民生，防范化解各类风险，大力提升医疗保障服务能力。现将工作开展情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）征缴工作

1. 基本医疗保险全覆盖。2021年度参加了中方县基本医疗保险的共有244835人，其中城镇职工医保14212人、城乡居民医保 230623人。中方县基本医疗保险覆盖率达到103.6%。

2.全面落实困难人员参保和资助。一是完成了对困难人员(特困人员、重点优抚对象，重度残疾人)5829人全额参保资助工作，资助金额186.528万元。二是完成监测对象（含边缘易致贫户、突发困难户、脱贫不稳定户）280人（其中有99人又是全额资助对象）的参保；50%资助181人，资助金额2.896万元。三是完成了低保对象8326人（其中有2439人又是全额资助对象）的参保，50%资助5887人，资助金额94.192万元。

3.扩宽筹资渠道。基本医疗保险划转至税务部门统一征收，并实现划转后“应保尽保”和无缝衔接。同时，为切实方便居民参保缴费，我中心开通了电话、QQ和微信工作平台登记和修改参保信息。2022年我县城乡居民参保缴费工作平台继续向基层和网络延伸，极大方便城乡居民自主缴费行为。

（二）医保基金的运行情况

1.城乡居民医保。城乡居民医保。2022年1-6月份城乡居民医疗保险基金收入9083万元，其中：财政补贴收入8060万元，社会保险费收入1010万元，利息收入13万元，其他收入0万元。2022年1-6月份城乡居民医疗保险基金支出5196万元，其中：住院费用3363万元，门诊费用955万元，购买大病保险支出735万元，其他支出142万元。上解上级支出13万元，本年3873结余万元,累计结余20695万元。

2.城镇职工医保。城镇职工医保。2022年1-6月份城镇职工医疗保险基金收入3337.19万元，其中：统筹基金收入2151.51万元，个人账户基金收入1185.68万元。支出1163.06万元，其中：统筹基金待遇支出682.80万元，个人账户基金待遇支出480.26万元。当年结余2174.13万元，累计结余16267.63万元。大病互助医疗保险基金收入169.25万元，支出64.23万元，当年结余105.02万元，累计结余417.10万元。

3.医疗救助资金。2022年1-6月份医疗救助资金收入710.14万元，支出49.80万元，当年结余281.34万元，累计结余516.11万元。

（三）医疗保障和待遇工作

1.牢固树立“社会医保”“阳光医保”的服务理念。半年接待来访群众10000余人，发送温馨提醒短信13687余条，收集特殊门诊资料1200余份，一、二季度评审1136人，通过评审1049人，通过率92.34%，收集特殊药品人员资料227份，通过率100%。共核对死亡人员仍享受特殊病种门诊待遇218人次，均已停止待遇享受，有效地防范医保基金的流失。

2.切实保障“两病”门诊用药。积极落实湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)文件要求，我局联合卫计部门转发了此文件。2022年系统里共确认了15571人可以享受两病门诊（高血压10599人、糖尿病3330人、高血压合并糖尿病522），并录入城乡居民医保系统；2022年度享受两病待遇579人次，总费用32400元，补偿金额20200元。

（四）基金监管工作

1、开展“打击欺诈骗保”宣传月活动。按照省市的统一部署，我县将2022年4月定为“织密基金监管网 共筑医保防护线”为活动主题集中宣传月活动，全年在县域内开展了1次集中宣传活动，参与的医药机构达81家，参与群众300余人次。在协议医药机构张贴宣传单243余份，向老百姓发放通俗易懂的医保宣传手册3000余本，向社会公布了举报电话，营造了良好的宣传氛围，通过多措并举，保持了打击欺诈骗保的高压态势，形成了“医保基金骗不得”的社会共识。

2、开展对村级卫生室督导检查。2022年3-4月，我县对定点村级卫生室（10家）通过采取抽查的方式进行专项检查，重点检查：假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为、违反医疗服务价格政策收取费用、串换药品、使用他人社会保障卡冒名购药、将本人的社会保障卡交由他人冒名使用、将不属于医保基金支付范围费用纳入医保结算等违规行为，经查，涉及违规村级卫生室10家。其中9家涉及违规补偿医疗保障基金7003元予以追回基金专户并按违约金收缴14006元，其中1家（中方镇长远村卫生室）进一步开展调查。

3、督促协议医药机构自查自纠工作。2022年5月，中方县开展打击欺诈骗保专项整治工作，对全县359家协议医药机构全部完成了自查自纠工作，覆盖率达100%；自查自纠涉及违规违约行为44人次，涉及违规医药机构7家，涉及协议医药机构主动退缴违规违约基金1500元，并针对存在的违规现象，医疗机构均已制定了相应的整改措施、明确了责任人和整改时限。

（五）医药服务和定价采购工作

1.认真落实好国家药品和耗材集采政策，积极引导医疗机构摸清集采药品的需求量，严格做到应报尽报，应采尽采。一是完成国家集采第二批新周期，第五批和株洲联盟药品和耗材，广州联盟第一批的预拨付款，其中国家集采第二批预拨付款13462元，第五批预拨付款155725元，株洲联盟耗材预拨付款79362元，株洲联盟药品预拨付款14600元，广州联盟药品预拨付款57149元。二是完成十三省药品联盟的报量和审核工作，我县22家定点医院，1家药房参加了报量。三是完成结余留用，针对我县23家参与了第二批国家集采工作报量及完成情况，我县有6家定点医院获得结余留用金奖励，分别是：中方县人民医院5949.21元，铜鼎卫生院233.88元，蒋家卫生院497.37元，新建卫生院465.74元，新路河卫生院211.18元，接龙卫生院703.4元。共计8060.78元。四是完成国家集采第六批胰岛素，于2022年5月31日正式在新医保平台实施采购，实行集采带量价格。

2.加强对两定机构的协议管理，规范了协议医疗机构的诊疗行为。2022年3月16日-4月15日，本股室连同基金监管股、医保中心对我县27家定点医院，54家县域内定点药房，44家县域外定点药房进行了年度考核。一是27家协议医疗机构的评分情况：80分以上22家，70—80分5家，年度考核全部合格；县域内54家协议零售药店的评分情况： 80分以上25家，70—80 分23家，60分以上6家，二是处理结果：年度考评得分70分至60分的协议医药服务机构：中方县铭圣诚中大药房、中方县泸阳镇丰雅大药房、中方县花桥镇瑞芝同健大药房、中方县鸿源瑞芝同健大药房、中方县鼎丰盛德仁大药房铁坡店、怀化市怀化工业园区怀心仁大药房店给予暂停医疗保险服务1个月并限期整改的处理，整改期为：2022年6月 1日至2022年7月1日，整改到位后，需协议医药机构重新向医疗保障局提出申请，经医疗保障局复核批准，方可开展医疗保险服务。

（六）真抓实干工作

1、为做好经办服务场所、便民设施、标识标志等基础设施改造,推进全县统一的经办服务窗口标准化建设。筹备向县人民政府做专题汇报：（1）将医疗保障工作纳入县政府年度工作目标考核，压实责任，以便于工作的开展和落实。（2）加大投入,配齐配强乡镇(街道)、村(社区)医保经办队伍,各乡镇卫生院(含社区服务中心)医保科专(兼)职工作人员原则上不少于2人;各行政村在现有村干部、网格员中明确1-2人兼职负责医保工作。（3）为做好经办服务场所、便民设施、标识标志等基础设施改造,推进全县统一的经办服务窗口标准化建设,即做到"十个统一":统一大厅设置,统一操作规范,统一"放管服"改革,统一管办分离,统一机构名称,统一工作制度,统一服务用语,统一经办体系,统一受理审批,统一工作服装。恳请县人民政府给予经费保障。其中业务培训费5万元，工作经费5万元，服装费10万元（45人的服装），基础设置建设13万元（含12个乡镇、县域内29家医院的政策宣传栏、经办服务清单、工作流程制度、宣传标识标语，130个村的经办服务清单、工作流程制度、宣传标识标语），宣传费2万元（宣传折页5万份、宣传告示3000份）。总计35万元。

2、为优化医疗保障公共管理服务,推进医疗保障服务标准化规范化,进一步加强医疗保障服务窗口建设。全面实施省级医疗保障经办政务服务事项清单和落实经办事项操作规范。目前进驻县政务服务中心的经办人员13人，开设的服务窗口有县外就医、意外伤害、大病保险、医疗救助“一站式结算”、特药双通道、异地转诊备案、门诊特慢病等。

（七）清廉医保创建工作

成立清廉医保“三创建”工作领导小组，党组书记、局长任组长，局党组成员、副局长和县医疗保障事务中心主任任副组长，县局机关各股室负责人、县医疗保障事务中心副主任为成员。领导小组办公室设在县局办公室，负责牵头清廉医保“三创建”具体工作。在4月29日召开的全局干部职工大会上，局党组将党风廉政建设与医保业务工作同部署、同落实。2022年上半年，共召开1次专题会议，积极履行主体责任，制定了《局党组2022年党风廉政建设工作要点》《2022年度中方县清廉医保建设实施方案》，确保党风廉政建设各项任务的有效落实。组织全局干部职工签署2022年度《全县深化整治领导干部违规收送红包礼金问题承诺书》《中方县公职人员违规借贷谋利问题专项治理个人情况报告表》等。严格按照政策制定、组织实施、审核监管三项职能分离要求，进一步落实岗位责任和内部牵制措施。根据实际，对《中方县医疗保障局规章制度》进行修订，增加了对在职在编人员关于“三创建”的规定。认真执行相关制度，强化班子内部的相互监督作用，凡涉及重大决策、重大事项安排和大额度资金的使用，都能通过局领导班子集体讨论决定。在经费开支上，严格落实财务一线笔审批制度，积极开源节流，杜绝铺张浪费。

二、存在的困难与问题

（一）基金运行情况不容乐观。

1.市级统筹始运行，有些制度尚不完善。一是基金预算方面。基金年初预算没有充分考虑各个县市区的医保基金实际情况和承受能力，对市级7家医院和鹤城区36家医院的预算指标，只是采取了市级总额大包干，没有因地制宜地细化和量化到每个县（市），造成我们无法预测县域外的基金占比情况。二是基金结算方面。市局在与市本级及鹤城区管辖的医疗机构结算时，一直采用预拨形式，划拨至鹤城区36家医院1500万元，由于业务一直没有进行清算，我们无法准确核算出县域外基金的使用及结余情况。

2.新医保平台上线，系统运行尚不稳定。业务数据和财务数据至今还无法对接，导致医保基金不能正常进行拨付，无法掌握2021年医保基金的实际支出情况，村卫生室还无法补偿结算。

3.我县城乡居民医保基金抗风险力极低。我县城乡居民医保基金已连续三年亏损，截止到2020年底，基金累计结余为零。我县毗邻市区的地域特殊性，一方面优质参保资源流失导致基金收入减少，一方面基金流入市级医院的占比较大导致基金支出增加，收支矛盾日益突出，成为我县城乡居民医保基金历年亏损的主要因素，加之市级统筹新政策，我们无法直接对市级医院进行监管和费用控制，以上因素导致我县今年城乡居民医保基金压力空前巨大。

（二）城乡居民医保基金协议外暂扣数额较大，医院医保矛盾突出。由于基金连续三年亏损，累计结余为零。2020年我县对医疗机构的暂扣均已按协议予以返还，但协议外的基金暂扣仍高达2348万元。以我县目前的基金结余情况是无法支付协议外的再返还，这个突出矛盾直接将医保部门处在了医院的对立面，在一定程度上影响了医院与医保良好的合作互动关系，也势必影响到参保群众的切身利益。

三、工作打算

（一）全力推进2022年参保缴费工作，确保应保尽保。根据国家、省、市的要求，基本医疗保险参保要实现全覆盖，下一步，我们将加大筹资政策宣传工作，加强督导力度并按考核要求，严格奖惩到位，确保下一年度参保率在与去年持平的基础上，稳步提升，切实做到应保尽保。

（二）全面规范医保协议管理。进一步规范“两定”医药机构的协议管理，推进对定点医药机构的监督检查，切实做到“三个严格”。一是严格履行协议，二是严格监督检查，三是严格考核结果。

（三）继续加大医保基金监管力度。在确保对定点医疗机构检查全覆盖的基础上，持续深入开展集中整治专项行动，进一步加大医保基金相关法律法规的宣传力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索登记和查处反馈制度，及时办结立案案件，提高医保基金的使用效益，守护好老百姓的救命钱。

（四）强化队伍建设，提升服务效能。强化党建和党风廉政建设，深入学习贯彻党的十九届六中全会和省十二次党大会精神，加强队伍教育管理，强化政治理论和业务知识学习，全面提升干部职工履职尽责的能力和水平；持续推进“清廉医保”工作，狠抓队伍作风建设，进一步健全内部管理制度，规范工作行为。牢固树立以人为本的理念，不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训，强化服务意识，优化办事流程，提升办事效率，努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。