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中方县医疗保障局2021年度工作总结

中方县人民政府 www.zhongfang.gov.cn 发布时间: 2022-04-08 09:48 【字体:

2021年,在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下,我局以全面深化改革为抓手,切实保障和改善民生,防范化解各类风险,大力提升医疗保障服务能力。现将工作开展情况汇报如下:

一、工作开展情况

(一)征缴工作

1. 基本医疗保险全覆盖。2021年度参加了中方县基本医疗保险的共有259648人,其中城镇职工医保13999人,城乡居民医保245649人。中方县基本医疗保险覆盖率达到96.92%。

2.全面落实困难人员参保和资助。一是完成监测对象(含边缘易致贫户、突发困难户、脱贫不稳定户)290人的参保,完成率100%。二是完成了对困难人员参保资助工作。其中年初资助脱贫人口35063人(多重身份的不重复资助,按照特困人员、低保对象、重点优抚对象,重度残疾人、脱贫人口的顺序资助),资助金额981.764万元;低保对象8726人,资助金额244.328万元;特困人员1289人,资助金额36.092万元;重度残疾人员1043人,资助金额 29.204万元,完成了100%参保和全额资助。

(二)医保基金的运行情况

1.城乡居民医保。2021年城乡居民医保基金收入21264万元,支出24305万元(其中上解新冠病毒疫苗费用专项资金2500万元,上解风险储备金1250万元,上解省级结算专户685万元,大病保险支出1593万元,市医保局和鹤城区医保局预拨市级7家医院和鹤城区36家医院医疗费8191万元,县医保局结算医疗费8326万元、预拨医疗费1760万元),清算后预计累计亏损3041万元。

2.城镇职工医保。2021年城镇职工医保基金收入6510万元,支出5732万元(其中上解新冠病毒疫苗费用专项资金135万元,预拨市级7家医院和鹤城区36家医院医疗费1121万元,上解风险储备金196万元,转移支出12万元,拨付县域内医疗费4268万元)本年度结余778万元,清算后预计累计结余12674万元。

(三)医疗保障和待遇工作

1.牢固树立“社会医保”“阳光医保”的服务理念。全年接待来访群众10000余人,发送温馨提醒短信8000余条,收集特殊门诊资料2114份,通过评审2008人,通过率95%,收集特殊药品人员资料227份,通过率100%。去年共核对死亡人员仍享受特殊病种门诊待遇508人次,均已停止待遇享受,有效地防范医保基金的流失。

2.切实保障“两病”门诊用药。2021 年 4 月 26 日我局联合中方县卫生健康局联合下发《中方县深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保保障和健康管理专项行动实施方案》。2021年9月21日,又联合下发了《关于加快推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》,督促各乡镇卫生院利用乡村医生签约服务,将药品发放到“两病”患者手中。2021年我县享受“两病”医疗保障待遇17371人(其中高血压患者11837人,糖尿病患者5534人),“两病”保障率达到100%。

(四)基金监管工作

1.开展专项治理,有效打击欺诈骗保。一是对县域内81家协议医药机构完成了自查自纠工作,覆盖率达100%;自查自纠发现违规违约行为24人次,针对存在的违规现象,医药机构均已制定了相应的整改措施,明确了责任人和整改时限。二是对省飞行检查交办案件进一步核查,对涉案医院违规收取的费用225289元进行了追缴。对怀化市审计局驻中方县审计组交办的线索进行调查取证,对县域内协议医疗机构的“多记护理费、住院诊查费、床位费、超限二级医院用药、药品使用配伍禁忌”等五类问题进行核查,拒付追回医保基金767959元。对市局组织的精神病医院专项整治行动移交线索涉及的我县精神病医院进行核查,拒付追回医保基金295119元。三是对县域内27家医院和54家药房进行全覆盖打击欺诈骗保集中专项整治,处理药房44家,责令35家药房对发现的问题进行整改,追缴并处违约金的有11家药房,追缴医保基金11495元,收缴违约金26189元;处理医疗机构18家,追缴医保基金116131元,收缴违约金381965元。对4家医药机构于2021年11月予以立案。

2.将打击欺诈骗保贯穿日常监管工作始终。一是把好审核关,从源头上防止医保基金流失。我局医疗保障事务中心对医药机构的日常审核是医保监管工作的一道重要关口,对医药机构不合理不合规的费用按协议予以拒付,并将问题线索登记后按程序移交,2021年1-8月,通过我局事务中心审核拒付医药机构580701元,有效地防止了医保基金的流失。二是加强部门协作,有效联动,遏制违规行为发生。根据局待遇股移交的线索,我局对54个参保人员死亡后门诊消费异常情况进行了核实,检查范围涉及7个乡镇29家药房,对有串换药品等违规情况的25家药房进行了处理,拒付追回医保基金45918元,收缴违约金90647元。

全年共行政处罚医药机构4起,协议处理医药机构108起,追缴拒付医保基金1242077元,收缴违约金和罚款共724090 元。

(五)医药服务和定价采购工作

1.认真落实好国家药品和耗材集采政策,积极引导医疗机构摸清集采药品的需求量,严格做到应报尽报,应采尽采。我县带量采购第一批20.8436万支(最小单位量),完成57.7879万支,完成277.25%;第二批22.0846 万支(最小单位量) 完成23.1234万支,完成104.7%;第三批40万支(最小单位量),完成104.277万支,完成260.67%。

2.加强对两定机构的协议管理,年初与各协议医疗机构签订协议,明确了双方的职责、权利和义务,规范了协议医疗机构的诊疗行为。对协议医疗机构执行年度考核制度,并对考评结果进行通报。严格执行新增 “两定”机构的评估工作,把好准入关,定期对“两定”机构开展集中整治行动,进一步规范医药机构的诊疗行为。

(六)党建工作

1.以党史学习教育推动政治建设。认真抓好“学史明理”“学史增信”“学史崇德”“学史力行”四个专题学习研讨,全面提高了党员的政治判断力、政治领悟力、政治执行力,增强了党员践行“两个维护”的思想自觉、政治自觉和行动自觉。

2.以“两为两创”推动作风转变。认真组织实施“两为两创”(为基层真情服务、创建先锋党支部,为群众贴心服务、创建党员先锋示范岗)特色党建品牌创建活动,通过开展党性教育活动、医保政策进基层活动、深化“放管服”改革,进一步增强了服务意识、优化了服务环境、提升了服务效能, 2021年顺利通过县人大对我县医疗保障工作的审议。

3.以“清廉医保”建设推动正风肃纪。联合县纪委、监察委下发了“清廉医保”建设工作方案,召开了全县医保系统清廉医保建设工作动员会,全面进行自查自纠,落实问题整改;持续开展干部职工经营、入股医药机构等违纪违规行为清查治理,努力营造风清气正的良好政治生态。

二、存在的困难与问题

(一)基金运行情况不容乐观。

1.市级统筹始运行,有些制度尚不完善。一是基金预算方面。基金年初预算没有充分考虑各个县市区的医保基金实际情况和承受能力,对市级7家医院和鹤城区36家医院的预算指标,只是采取了市级总额大包干,没有因地制宜地细化和量化到每个县(市),造成我们无法预测县域外的基金占比情况。二是基金结算方面。市局在与市本级及鹤城区管辖的医疗机构结算时,一直采用预拨形式,截至8月底我县医保基金划拨至市级7家医院6690万元,划拨至鹤城区36家医院1500万元,由于业务一直没有进行清算,我们无法准确核算出县域外基金的使用及结余情况。

2.新医保平台上线,系统运行尚不稳定。业务数据和财务数据至今还无法对接,导致医保基金不能正常进行拨付,无法掌握2021年医保基金的实际支出情况。

3.我县城乡居民医保基金抗风险力极低。我县城乡居民医保基金已连续三年亏损,截止到2020年底,基金累计结余为零。我县毗邻市区的地域特殊性,一方面优质参保资源流失导致基金收入减少,一方面基金流入市级医院的占比较大导致基金支出增加,收支矛盾日益突出,成为我县城乡居民医保基金历年亏损的主要因素,加之市级统筹新政策,我们无法直接对市级医院进行监管和费用控制,2021年又新增了新冠疫苗接种专项支出,以上因素导致我县今年城乡居民医保基金压力空前巨大。

(二)城乡居民医保基金协议外暂扣数额较大,医院医保矛盾突出。由于基金连续三年亏损,累计结余为零。2020年我县对医疗机构的暂扣均已按协议予以返还,但协议外的基金暂扣仍高达2348万元。以我县目前的基金结余情况是无法支付协议外的再返还,这个突出矛盾直接将医保部门处在了医院的对立面,在一定程度上影响了医院与医保良好的合作互动关系,也势必影响到参保群众的切身利益。

三、工作打算

(一)全力推进2022年参保缴费工作,确保应保尽保。根据国家、省、市的要求,基本医疗保险参保要实现全覆盖,下一步,我们将加大筹资政策宣传工作,加强督导力度并按考核要求,严格奖惩到位,确保下一年度参保率在与去年持平的基础上,稳步提升,切实做到应保尽保。

(二)全面规范医保协议管理。进一步规范“两定”医药机构的协议管理,推进对定点医药机构的监督检查,切实做到“三个严格”。一是严格履行协议,二是严格监督检查,三是严格考核结果。

(三)继续加大医保基金监管力度。在确保对定点医疗机构检查全覆盖的基础上,持续深入开展集中整治专项行动,进一步加大医保基金相关法律法规的宣传力度,坚持“零容忍”,加强对欺诈骗保线索的发现和受理,建立线索登记和查处反馈制度,及时办结立案案件,提高医保基金的使用效益,守护好老百姓的救命钱。

(四)强化队伍建设,提升服务效能。强化党建和党风廉政建设,深入学习贯彻党的十九届六中全会和省十二次党大会精神,加强队伍教育管理,强化政治理论和业务知识学习,全面提升干部职工履职尽责的能力和水平;持续推进“清廉医保”工作,狠抓队伍作风建设,进一步健全内部管理制度,规范工作行为。牢固树立以人为本的理念,不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训,强化服务意识,优化办事流程,提升办事效率,努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。

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来源:中方县医疗保障局