2021上半年,我局深入学习贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领,在县委、县政府的正确领导下和市医疗保障局的指导下,积极推进医疗保障体制改革,稳步落实医疗保障各项政策,切实提高经办服务水平,大力提升医疗保障服务能力。现将我局工作开展情况汇报如下:
一、2021上半年业务开展情况
(一)征缴工作
1、全面完成医保参保全覆盖任务。2021年度中方县基本医疗保险参保人员260703人,其中城镇职工医保13923人、城乡居民医保 246780人,中方县基本医疗保险覆盖率达到97.31%。
2、优化参保缴费程序。为便于群众参保缴费,开通了电话、QQ和微信工作平台等多种方式进行参保登记和信息修改。并将城乡居民参保缴费工作平台继续向基层和网络延伸,与合作银行共同创建微信公众号缴费平台、村级金融缴费服务站、全省银行柜台缴费和村干部代收代缴四级缴费架构,极大方便城乡居民自主缴费行为。
(二)医保基金的收支情况
1、2021年1-5月份城乡居民医疗保险基金收入6551万元,2021年1-5月份城乡居民医疗保险基金支出5883万元,当期结余667万元,累计结余8482万元;2021年1-5月份城镇职工医疗保险基金收.入2261万元,支出2088万元,当期结余173万元,累计结余12068万元。
2、2021年1-5月份职工医保大病互助医疗保险基金收入146万元,支出55万元,当期结余91万元,累计结余319万元。
3、根据上级文件要求,将新冠疫苗接种费用纳入2021年基本医疗保险基金预算,为我县新冠疫苗接种工作顺利完成提供资金保障。
(三)健康扶贫工作
1、完成了对我县2021年度贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分全额予以资助人员的核对工作,全面落实了贫困人口参保补助政策。对全县资助名单(五保户、低保户、优抚对象、残疾人、建档立卡贫困人员)进行比对,避免各部门间重复资助参保。
2、完成了2021年度39792名建档立卡贫困人口参保,参保率达100%。
3、设置健康扶贫专项救助资金,确保县域内住院经综合保障未达85%的部分予以补齐到医疗费用实际报销比例达85%的标准。截至2021年5月底,贫困人口住院共计补偿 6128人,医保补偿金额1759万元,其中县域内3633 人,补偿金额655 万元;基本医疗补偿提高10% 的 3243 人,补偿金额577万元;大病保险起付线降低50%的400人,补偿金额155 万元;医疗救助5067人,救助金额261万元;健康扶贫专项救助 409人,专项救助7 万元。全面实现贫困人口县域内住院实际报销比例达85%的标准。
(四)医疗保障待遇工作
1、进一步规范服务行为,提高服务意识。全面实施“网上办”“及时办”“延期办”“便民办”“放心办”等“五办”服务,热情接待特殊病种门诊来访群众4000人次,收集门特资料1030份,特药170份,办理死亡停保334人,为基金监管提供线索55条。组织专家定期进行特殊病种门诊评审工作,群发温馨提醒短信,及时将评审结果告知申请人,做到“一件事一次办”,让群众少跑路。
2、积极落实湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》(湘医保发〔2019〕34号)文件要求, 2021年共确认了14451人可以享受两病门诊(高血压10599人、糖尿病3330人、高血压合并糖尿病522),并录入城乡居民医保系统;2021上半年共有753人享受两病待遇449人次,总费用32858.88元,补偿金额21292元。
(五)基金监管工作
1、深入开展打击欺诈骗保专项行动。一是持续深入开展打击欺诈骗保专项行动,强化协议管理,先后建立了中方县打击欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励制度、打击欺诈骗取医疗保险基金行为信息披露制度和打击欺诈骗取医疗保险基金行为“打招呼”制度,进一步夯实工作职责。二是加强与各部门的联动,今年我局联合中共中方县纪律检查委员会、中方县监察委员会、中方县公安局、中方县医疗保障局、中方县卫生健康局印发了《中方县开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》(中方纪发〔2021〕7号),聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治,对辖区内医疗机构实现日常监督全覆盖。
2、加强内控管理,防范基金风险。出台了《中方县医保局医疗保障基金管理防风险堵漏洞专项整治实施方案》(中医保发〔2021〕11号),成立了以党组书记、局长杨司武为组长,党组成员、副局长蒋萍萍、唐建萍和县医疗保障事务中心主任张建华为副组长的专项整治领导小组,由副局长唐建萍总牵头,统筹协调工作中遇到的重大问题,从组织、制度上保障此次专项整治行动有序开展。目前,我局业务经办机构和各业务股室,均按照医疗保障基金管理风险排查表自行自查,对自查出来的问题立即进行整改,并进一步完善工作流程,严格执行一岗双审制度,在源头上把好关,确保我县医保基金安全运行,
3、加强特殊病种门诊补偿的监督管理。2021年2月,我县对定点零售药店销售行为进行专项检查,通过检查大额台账,药品及耗材进、销、存,查处定点零售药店是否存在串换药品和耗材、有无盗刷医保卡、诱导参保人员购买生活用品等违规行为。对享受特殊病种门诊费用补偿的人员进行了生存认定,通过核查,共查处12家违规协议零售药店,拒付金额达31176元,按协议收缴违约金64363元。
(六)医药服务和定价采购工作
1、认真落实上级部门关于药品、医用耗材(试剂)的招标采购政策,2021年4月份对县域内协议医疗机构的服务价格、药品、耗材等方面进行了督查,对没有执行到位的医疗机构下达了整改通知,并要求协议医疗机构对一次性耗材、医疗器械等全部按规定实行线上采购,线下结算。完成了第四批药品集中采购的资金预拨和第五批集采药品的报量汇总。
2、加强对两定机构的协议管理,年初与各协议医药机构签订了服务协议,明确双方职责、权利和义务,规范了协议医药机构的诊疗行为。并在2021年4月对协议医疗机构2020年度协议执行情况进行考核,并对考评结果进行通报,对4家考核不合格的定点药房终止了服务协议。成立了定点医疗药机构评估小组,对申请定点的医药机构进行资料审核和现场查看,严格把好准入关,到目前为止,共审核批准新增15家定点医药机构。
(七)、深入开展“两为两创”和“我为群众办实事”活动
1、我局印发了《中方县医疗保障局“两为两创”活动实施方案》、《中方县医疗保障局“我为群众办实事”活动方案》。成立“两为两创”活动领导小组,并由局支部牵头制定活动实施方案。
2、结合党史学习教育,开展了一系列“我为群众办实事活动”。一是组织党员干部及部分协议医药机构人员下乡开展义诊活动,为群众进行医保政策宣传,普及健康知识、免费发放一些常用药品,耐心解答参保人员在医保政策方面的疑惑,切实增强了人民群众的获得感、幸福感和安全感。二是切实加强城乡居民“两病”门诊用药保障工作。三是积极开展志愿服务活动。如开展道路交通值守、联合辖区内社区进行卫生清洁工作、做好疫情防控小区的管理和本单位干部职工的疫苗接种工作。
二、存在的困难与问题
(一)城乡居民医保基金亏损严重。我县城乡居民医保基金2017~2020年连续四年出现赤字,连年亏损导致基金累计结余日益减少,截止到2020年,累计结余为零,抗风险能力极低。2021年我市全面实行基本医疗保险和生育保险的市级统筹,按照《怀化市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理暂时办法》的基金结算规定,“参保人员在市内定点医疗机构住院,其发生的费用由定点医疗机构所属地医保经办机构结算”,由于我县毗邻市区的地域特殊性,造成我县城乡居民医保基金流入市级医院的占比较大,市级医院医疗费用持续增高,成为我县城乡居民医保基金历年亏损的主要因素,按照现行的市级统筹政策,我们无法直接对市级医院进行监管和费用控制,再加上2021年按照上级要求,增加了新冠疫苗接种费用的专项支出,导致我县今年城乡居民医保基金压力空前巨大。
(二)城乡居民医保基金协议外暂扣累计数额巨大,医院医保矛盾突出。由于我县城乡居民医保基金连续亏损,累计结余几乎为零,2020年虽然对医疗机构的协议内暂扣均已返还,但协议外的基金暂扣数额巨大。以我县目前的基金结余情况是无法支撑协议外的再返还,这个突出矛盾直接导致医保部门处在了医院的对立面,在一定程度上影响了医院与医保良好的合作互动关系。
(三)城乡居民参保缴费积极性不高。
一是居民自觉参保意识不强,风险意识差,加上参保费用从每人每年几十元增加到每人每年280元,医保改革红利群众获得感不强,导致对医保改革政策不理解,缴费积极性不高。二是少数群众对政府医疗保障的惠民政策还知之甚少,居安思危的思想认识还没有入心入脑。
三、2021下半年的工作计划
下半年,我局将按照“补短板、抓提升、强管理”的总体思路,建立和完善医疗保障基金监管长效机制,完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制,稳步推行药品集中带量采购,不断提升医疗保障服务能力和服务水平,扩大筹资范围,切加强医保基金监管,减轻参保群众的就医负担,在解决“看病难、看病贵”等问题上下功夫,切实增强人民群众对医疗保障工作的获得感和满意度。主要做好以下几方面工作:
(一)加强预算执行和协议管理。一是根据2021年度的预算,分解到月,严格按预算执行。进一步加强预算总额控制和协议管理,强化对协议医疗机构的监管工作,注重日常管理,严格考核,切实做好考核结果运用,并将考核结果作为下年度是否继续签订协议的重要依据。二是做好2021年基本医疗基金运行评价工作,及时掌握我县基本医疗基金运行的实际情况,对出现的一些异常情况进行分析研判,科学控制医药费用增速,及时化解各项基金风险。三是认真借鉴一些好的基金管理模式和经验,着力构建医保大数据信息平台,加强与公安、人社、民政等部门的资源共享,力争扭转我县城乡居民医保连续亏损的局面。
(二)全面落实城乡居民医保门诊统筹改革,积极落实两病门诊。督促乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹政策有效实施,规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理,严格执行门诊医疗保障筹资标准和待遇标准,保障特殊门诊待遇政策,提高城乡居民门诊医疗保障水平。将两病门诊纳入家庭医生签约考核,与家庭医生签约服务费拨付挂钩。
(三)加强基金监管行政执法队伍建设,依法依规落实基金全方位监管。要按照国家局、省局、市局统一部署要求,全面做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法规的宣贯落实。健全执法队伍,加大执法人员培训力度,进一步提升执法队伍整体素质。积极构建协同监管机制,充分调动现有的行政监管执法、经办稽核力量,加强部门联动,构建横向到边、纵向到底的监管体系。聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”开展欺诈骗保专项整治,对所有医疗机构实现日常监督全覆盖。进一步规范行政执法程序,提高执法人员工作水平,依法依规进行监管。继续推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常稽核、专项检查、飞行检查、重点检查等多形式相结合的监管模式,明确检查对象、检查重点和检查内容。通过查处和曝光典型案件,发挥警示和震慑作用,确保医保基金安全运行。
(四)要扎实做好医药服务和价格管理工作。根据国家《基本医疗保险用药暂行管理办法》和实施细则,加强对医院制剂、民族药、中药饮片和特药的规范管理,积极指导医药企业产品进入目录申报工作。切实抓好2020年版国家医保药品目录的落地实施。按照国家局、省局、市局有关规定,稳妥有序实施医疗服务价格动态调整。继续强化医疗服务价格标准调整和执行情况的日常监管,做好医疗服务价格监测预警。
(五)要稳步推进医疗保障和乡村振兴的有效衔接。稳妥做好政策衔接,继续做好农村低收入人口参保工作,确保应保尽保。坚守“保基本”底线,巩固拓展脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略,按照中央、省委、市委、县委的部署,抓好相关文件贯彻落实,将工作重心从攻坚转入常态化帮扶,杜绝出现规模性因病致贫返贫现象。
(六)要做好常态化新冠肺炎疫情防控工作。继续做好疫情防控,增强底线思维,坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲心态,进一步强化属地、部门、单位、个人“四方责任”。认真做好本单位工作人员的疫苗接种工作,切实做到应接尽接,如期完成接种任务。对可能发生的新冠肺炎患者集中收治的医院,及时预付治疗资金,减轻医院垫付压力。全力做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作,及时协调市财政部门将疫苗费用预算专项资金按规定上解至省级社保基金财政专户。
(七)要做好党建、意识形态和全面从严治党工作,强化队伍建设,提升服务效能。2021年是中国共产党成立100周年,坚持党建引领,以开展模范机关创建和特色党建品牌建设为抓手,扎实开展党史学习教育,发挥好党建引领作用,严守政治纪律和政治规矩,落实意识形态和网络意识形态工作要求。落实全面从严治党主体责任,严格落实一岗双责,始终绷紧党风廉政建设这根弦,扎实开展群众身边腐败和不正之风专项整治工作,定期开展警示教育。持续正风肃纪,锲而不舍落实中央八项规定,力戒形式主义、官僚主义,持之以恒改进作风。加强队伍教育管理,强化政治理论和业务知识学习,全面提升干部职工履职尽责的能力和水平;狠抓队伍作风建设,进一步健全内部管理制度,规范工作行为。牢固树立以人为本的理念,不断提升医保服务水平。加强经办人员业务培训,强化服务意识,优化办事流程,提升办事效率,努力打造一支业务精湛、办事高效、服务满意的医保队伍。
中方县医疗保障局
2021年6月17日
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