2020年以来，中方县医疗保障部门加大医疗保障基金安全监管力度，开展了打击欺诈骗保专项治理活动，对医疗保障领域存在的突出问题，依法依规查处了一批案件，现将2起曝光案例通报如下：

案例1：中方县妇幼保健和计划生育服务中心套取医保基金案

基本案情: 2020年7月，怀化市审计局中方审计组在对中方县医保基金市级统筹审计中发现中方县妇幼保健和计划生育技术服务中心存在“同一病人不同住院时间费用金额一致”。于2020年8月1日至12日经县医疗保障局执法人员进一步调查核实，该中心存在门诊治疗病人作虚假住院处理纳入医保报销违规套取医保基金的行为，共涉及违规收治住院医保病人8人次，违规套取医保基金9674元。

处理结果：中方县妇幼保健和计划生育服务中心违规套取医保基金行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第一款的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条第三款的规定，中方县医疗保障局对中方县妇幼保健和计划生育服务中心作出如下处理：1、对单位法人代表进行约谈，责成提交书面深刻检讨；2、追缴套取医保基金9674元；3、处罚人民币29022元；4、暂停定点医疗机构补偿资格6个月，责成内部整顿整改，并提交整改情况书面材料，整改到位后，经复查合格方可恢复定点协议；5、案件移送中方县卫健局主管部门。

案例2：中方县人民医院套取医保基金案

基本案情：2019年11月，湖南省医疗保障局对我县的飞行检查中发现县人民医院2017年7月至2019年9月住院费用中存在超标准收费、自立项目收费、虚记药品和耗材、分解收费等违规行为，违规金额达523344.99元，其中涉及违规收取医保病人费用达219962元，套取医保基金164971.5元。

处理结果：中方县人民医院违规套取医保基金行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第一款、第二款、第三款的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条第三款的规定，中方县医疗保障局对中方县人民医院作出如下处理：1、约谈单位法人；2、责令整改；3、追缴违规金额298055.79元；4、责令中方县人民医院对违规收取病人医疗费用共计225289.2元予以退回；5、处罚人民币329943元；6、案件移送中方县卫健局主管部门。

 

 

中方县医疗保障局

2020年12月21日