编号： __年第__号

申请

人 信息	公民	姓名	工作单位
证件名称	证件号码
通信地址	邮政编码
联系电话
电子邮箱
法人/

其他

组织	名称	组织机构代码
营业执照信息
法人代表	联系人姓名
联系人电话
联系人电子邮箱
申请人签名或者盖章
申请时间
所需 信息 情况	所需 信息 的内 容描 述
选填部分
所需信息的索取号
所需信息的用途
是否申请减免费用

☐申请。请提供相关证明 ☐不	所需信息的指定提供方式(可多选)

☐纸面

☐电子邮件

☐光盘	获取信息的方式(可多选)

☐邮寄

☐电子邮件

☐传真

☐自行领取/当场阅读、抄录
☐若机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式