附件1

创业培训机构申请认定表

基本信息
单位类型
统一社会信用代码
单位名称
法人代表
法人代表身份证号
法人代表联系电话
联系人
联系人身份证号
联系人手机
所在市县
详细地址
申请培训课程	□GYB DSYB.IYB、EYB □网络创业培训(电商) □网络创业培训(直播) □创业模拟实训 □乡村领雁创业培训
师资情况
师资证类型	证书号	姓名	身份证号	手机号	上年度以来 任课数(期)	全兹职	聘用协议时间

(起) ( 止 )
管理人员
职务(岗位)	所负责工作内容	姓名	身份证号	手机号	从事培训年数	全兼职	劳动合同时间

( 起 (止)
创业服务专索
专家身份	身份证号	姓名	手机号	服务项目(可多选)
□创业辅导口技术辅导1□政策辅导□赛事辅导□其他：
□创业辅导□技术辅导 口政策辅导□赛事辅导□其他：
□创业辅导□技术辅导 口政策辅导□赛事辅导□其他：
□创业辅导□技术辅导 □政策辅导口赛事辅导□其他；
口创业辅导口技术辅导 □政策辅导口赛事辅导 口其他：
场地和设备情况
理论教学教室	( 间	(m)	实操教学教室	(间)	(m)
电脑	( 台	投影仪(大屏显示器)	(台)	可移动课桌椅	(套
黑白板	(坍	远程移动视频监控	(个)	宽带带宽	(M)
教学场地明细
教学场地名称	教室类型	场地面积m	适用课程(可多选)
教室1
□GYB □SYB、IYB、EYB □网络创业培训(电商) □网络创业培训(直播) □创业 模拟实训 □乡村领雁创业培训
教室2
□GYB □SYB、TYB、EYB □网络创业培训(电商) □网络创业培训(直播) □创业 模拟实训 □乡村领雁创业培训
…
DGYB □SYB、IYB、EYB □网络创业培训(电商) □网络创业培训(直播) □创业 模拟实训 口乡村领雁创业培训
办公场地明细
办公场地名称	场地类型	场地面积m	房屋产权证书编号	备注说明(选坤)	使用权属	租用敢倍用时间

(起) ( 止
办公室1
办公室2
办公室3

教学设备及教具明细
设备名称	设备类型	添置(购置)时间	单价(元)	数量	单位	备注说明(选填)
教学网络明细
宽带接入方式	接入宽带数量	网速(M)	宽带运营商	是否独享	宽帮使用时间

(起) ( 止 )	备注说明(选坤)
教学远程移动视频监控系统明细
监控设备名称	数量(个、台)	能否实时监控	能否保存记录	可保存月数(个月)	备注说明(选填)
管理制度明细
制度类型	制度名称	制定时间	核心条款
举报投诉及违规违法记录
事件类型	举报投诉人(选填)	作出处罚决定的机关(单位)	处罚时间	处罚内容
材料真实性声明	人力资源社会保障部门意见

本单位承诺提供的所有申报材料(包括附件资 料),内容真实性、准确性、完整性。若有不实不 准，本单位愿意承担一切后果，包括取消申请资格

法人代表签名：

(单位盖章)

年 月 日

审批意见：

(单位盖章)

年 月 日

经办人签名：